보험손해사정의 정석

비만치료제인 위고비, 삭센다와 당뇨 치료제로 사용되는 마운자로·오젬픽은 보험금 지급 기준이 다릅니다. 특히 실손의료보험은 가입 시기와 진단 내용에 따라 보상 여부가 크게 달라질 수 있습니다. 비만치료제 종류와 보험 적용 차이 ① 위고비(Wegovy), 삭센다(Saxenda) • 대표적인 비만치료제 • 체중감량을 목적으로 개발된 의약품 • 실손보험 약관상 비만치료(E66) 관련 의료비로 면책되는 경우가 일반적 『실손자동청구, 실손24』 보험개발원 ② 마운자로(Mounjaro), 빅토자(Victoza), 오젬픽(Ozempic) • 원래 제2형 당뇨병 치료제 • 혈당 조절을 위한 치료 목적으로 사용 • 제2형 당뇨 진단 후 치료 목적이면 실손보험 인정 가능 실손의료보험 비만 관련 약관 (가입 시기별) 1세대 실손 (~2009년 3월) • 약관에 비만 관련 면책 규정이 없음 • 따라서 비만 치료 의료비도 지급되는 사례 존재 1세대 실손 (2009년 4월~2009년 7월) • “비만치료비(비만관리 포함)” 의료비 면책 • 원인 직접·간접 관계없이 면책 가능 2세대 실손 (2009년 8월~2017년 3월) • 한국표준질병사인분류(KCD) 비만(E66) 의료비 면책 3세대 실손 (2017년 4월~2021년 6월) • 2세대와 동일하게 비만(E66) 의료비 면책 4세대 실손 (2021년 7월~현재) • 비만(E66) 관련 비급여 의료비 면책 • 비만 관련 주사치료 대부분 비급여이므로 보상 어려운 경우 많음 참고 2026년 3월 기준 5세대 실손보험은 아직 도입되지 않았습니다. 보험금 청구 시 핵심 판단 포인트 결론부터 정리하면 다음과 같습니다. 비만 치료 목적으로 위고비·삭센다 사용 → 대부분 실손보험 보상 어려움 비만 치료 목적으로 마운자로 사용 → 보험사 심사에서 거절될 가능성 높음 제2형 당뇨 치료 목적 으로 마운자로...

먼저 답부터: 우울증 등 치료 목적으로 처방된 약을 복용했다는 사실만으로 자동차보험상 마약·약물운전이나 면책이 자동 확정되지는 않습니다. 약의 법적 분류, 복용 시각·용량, 운전 상태, 사고 정황과 약물 영향의 연결 을 확인한 뒤 대인·대물의 사고부담금과 자기차량손해의 면책 효과를 담보별로 나눠야 합니다. ‘처방약 복용’과 ‘마약·약물운전’은 같은 말이 아니다 도로교통법은 단순 복용 사실이 아니라 약물의 영향으로 정상적으로 운전하지 못할 우려가 있는 상태에서 운전하는 행위를 금지합니다. 자동차보험 표준약관도 마약·약물운전을 같은 상태 개념으로 정의합니다. 따라서 약 이름만 확인하거나 중앙선 침범 같은 사고 형태만으로 약물운전을 확정하면 판단 단계가 빠집니다. 삭제한 단정: “처방약이면 면책되지 않는다”, “향정신성의약품을 복용했으면 약물운전이다”, “경찰이 입건하지 않았으면 보험금은 지급된다”, “면책사유는 언제나 보험사가 전부 입증한다”는 표현은 계약·소송 구조 밖 일반화이므로 사용하지 않습니다. 판단 순서: 약 → 상태 → 사고 → 담보 단계 확인 질문 주요 자료 1. 약 무슨 성분을 어떤 처방으로 복용했는가? 처방전, 약 봉투, 의약품 설명서 2. 상태 복용 당시 정상 운전을 하지 못할 우려가 있는 징후가 있었는가? 복용시각·용량, 진료기록, 목격·영상 3. 사고 약물 영향과 사고 발생 사이에 어떤 연결이 있는가? 블랙박스, 경찰조사, 사고 전후 행동, 검사 결과 4. 담보 대인·대물·자기차량손해 중 어느 조항을 적용했는가? 가입 당시 약관, 지급·부지급서, 사고부담금 계산서 대인·대물과 자기차량손해는 결과가 왜 다를까? 자동차보험 표준약관은 피해자에 대한 대인·대물 보상과 피보험자 자신의 차량 손해를 같은 방식으로 처리하지 않습니다. 2022년 1월 1일 개정본 기준으로 마약·약물운전 사고에서 대인배상Ⅱ와 의무 대물 초과 손해에 사고부담금이 문제될 수 ...