보험손해사정의 정석

먼저 답부터: 요추 압박골절 뒤 골다공증이나 기존 척추질환이 확인됐다는 이유만으로 후유장해보험금이 자동 감액되지는 않습니다. 여기서 기왕증 은 사고 전에 이미 있던 질환이나 신체 상태를 뜻합니다. 가입 당시 약관에 기왕장해·질병의 영향을 감액하는 문언이 있는지 , 그리고 그 상태가 이번 사고의 골절이나 남은 장해를 실제로 더 중하게 했는지를 사고 전후 기록으로 따로 판단해야 합니다. 골다공증이 있으면 왜 곧바로 감액할 수 없을까? 상해와 후유장해 사이의 인과관계가 인정되면, 체질이나 기존 질환이 함께 작용했다는 사실만으로 정액형 상해보험금을 줄일 수 있는 것은 아닙니다. 다만 계약 당시 약관에 ‘기존 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없었을 때의 금액을 지급한다’는 취지의 조항이 있다면, 그 조항의 적용 범위와 실제 영향이 쟁점이 됩니다. 주의할 점: “골다공증이면 일정 비율을 무조건 공제한다”, “수술 부위가 다르면 기왕증과 무관하다”, “T-score 하나만으로 감액 여부가 결정된다”는 식으로 판단할 수 없습니다. 기왕증 감액 판단은 두 문턱을 거친다 문턱 확인 질문 핵심 자료 1. 약관 근거 해당 계약에 기왕장해·질병 영향 감액 조항이 실제로 있는가? 가입 당시 보통약관·특약·장해분류표 2. 사실상 영향 기존 상태가 이번 압박골절 또는 장해 정도를 실제로 더 중하게 했는가? 사고 전후 영상, 초진·수술기록, 과거 진료기록, 의료 의견 감액 조항이 없으면 기왕증이라는 이유만으로 감액하기 어렵고, 조항이 있어도 질환명만 확인해 정해진 비율을 적용할 수는 없습니다. 보험사는 적용 조항, 의학적 근거, 계산 과정을 구체적으로 제시해야 분쟁의 출발점을 확인할 수 있습니다. 대법원 판례가 정리한 기왕증 감액 원칙 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752·18769 판결은, 별도의 감액 약관이나 고지의무 위반에 따른 해지 사유가 없는 ...

신경성형술이 비급여라는 이유만으로 실손보험금이 자동 지급되거나 거절되는 것은 아닙니다. 가입 당시 약관이 해당 치료비를 보상하는지, 질병·상해 치료 목적과 의학적 필요성이 기록으로 확인되는지, 치료의 실질이 입원인지 통원인지, 실제 부담한 비용이 무엇인지 순서대로 대조해야 합니다. 따라서 먼저 보험사에 적용 약관과 부지급·감액 사유를 서면으로 요청한 뒤, 그 사유에 맞는 계약자료·진료기록·비용자료를 보완하는 편이 효율적입니다. 시술명, 입원일수 또는 병원이 발급한 입퇴원확인서 하나만으로 결론을 내리기는 어렵습니다. 신경성형술 실손 심사의 네 가지 질문 확인 질문 주요 자료 주의할 점 어느 약관이 적용되는가 보험증권, 가입일, 실손 세대, 특별약관 현재 판매 약관이 아니라 가입 당시 약관이 우선입니다. 보상하는 치료비인가 진단명, 시술기록, 처방·재료 기록, 진료비 세부내역서 비급여 분류와 사보험 지급 판단은 서로 같은 문제가 아닙니다. 입원인가 통원인가 초진·경과기록, 활력징후, 투약·처치, 관찰 내용, 입퇴원 시각 병실 체류시간이나 입퇴원확인서만으로 입원이 확정되지는 않습니다. 거절사유를 뒤집을 자료가 있는가 보험사 심사결과, 의료자문 질문·회신, 누락 기록, 주치의 소견 사유를 모른 채 서류를 반복 제출하면 핵심 쟁점이 남을 수 있습니다. 비급여이면 실손보험에서 보상될까 비급여 는 국민건강보험이 비용을 부담하는 급여 항목이 아니라는 뜻입니다. 그 사실만으로 실손보험의 보상 여부가 정해지지는 않습니다. 실손보험에서는 가입 당시 약관의 보상·면책 조항, 비급여 특약 가입 여부, 치료 목적과 필요성, 실제 부담액을 함께 확인합니다. 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 정보 는 의료기관별 공개 가격과 항목을 비교하는 공식 자료입니다. 그러나 이 정보는 개별 ...