보험손해사정의 정석

자료 검토일: 2026년 9월 13일 · 개별 지급 사례와 약관 확인 순서 골수섬유증 진단 후 질환이 계속되고 있다면, 재진단암 특약에서 ‘기존 부위에 암세포가 남아 있는 경우’를 보장하는지 확인할 필요가 있습니다. 다만 D47.4라는 진단코드나 2년 경과 사실만으로 지급이 결정되지는 않습니다. 이 글은 실제 청구서류에서 질환 지속·비관해 소견을 확인한 뒤 재진단암보험금이 지급된 사례를 바탕으로, 소비자가 약관과 진단기록을 대조하는 순서를 설명합니다. 판단의 핵심은 진단코드 하나가 아니라 적용 약관과 해당 시점의 진단기록입니다. 먼저 확인할 세 가지 가입 당시 암 분류표에 골수섬유증 D47.4가 포함돼 있는가? 재진단암 보장개시일 이후의 상태를 보여 주는 기록이 있는가? 암세포 잔존과 진단확정 요건을 어떤 검사·소견으로 확인했는가? 사례의 확인 범위: 보험금 청구 과정에서 작성된 실제 의료자문회신과 해당 계약의 약관 내용을 참고해 정리했습니다. 이번 사례는 재진단암보험금이 지급된 사례이며, 골수섬유증 D47.4의 보장 여부는 이 계약에 적용된 암 분류표에 따릅니다. 의료자문 한 문장만으로 지급이 결정된 것은 아니며, 실제 판단에서는 가입 당시 약관·진단확정 자료·질환의 지속 상태를 함께 확인합니다. 1. 최초 진단 후 약 2년, 무엇이 쟁점이었나 골수섬유증을 진단받은 피보험자가 최초 진단 후 약 2년이 지난 시점에 재진단암보험금을 청구했습니다. 의료자문에서는 진단 기준뿐 아니라 해당 시점에도 질환이 지속되는지, 관해 상태에 해당하는지 를 질문했습니다. 회신에는 혈소판 증가가 지속되고 있으며 현재도 질환이 존재해 관해 상태가 아니라는 의견이 담겼습니다. 이 사례에서는 해당 기록과 적용 약관 등을 검토한 뒤 재진단암보험금이 지급됐습니다. 이 사례의 핵심은 새로운 종양이 생겼는지만 확인한 것이 아니라는 점입니다. 기존 질환이 남아 있는 상태를 해당 특약의 재진단암 정의와 연결해 검토할 수 있는지가 중요했습니다. 다만 골수검사 등 기초자료 전체를 ...