보험손해사정의 정석

뇌혈관 검사에서 협착(stenosis)이나 폐쇄(occlusion) 소견이 나와도 보험금이 바로 인정되지 않는 경우가 많습니다. 핵심은 단순 영상 소견만이 아니라, 확정진단, 지속되는 임상증상, 치료 여부, 검사 방법의 신뢰도까지 함께 보느냐입니다. 먼저 핵심부터: 왜 I65, I66, I67.2는 보험분쟁이 많을까 대뇌·뇌전동맥 폐색 및 협착(I65, I66), 대뇌죽상경화증(I67.2)은 뇌혈관에 이상이 있다는 점에서는 중요하지만, 보험사는 보통 “정말 보장 담보에서 정한 진단에 해당하는가” 를 따져 봅니다. 분쟁이 많은 대표 이유 ① 영상결과에 협착 의심은 있지만 확정 표현이 아닌 경우 ② 증상 없이 우연히 발견된 혈관 협착인 경우 ③ TOF-MRA만으로 협착이 과장되어 보였다고 다투는 경우 ④ 치료 이력이 없거나 경과관찰만 한 경우 ⑤ 가입 전 동일 부위 이상이 있었는지 문제 되는 경우 『내가 알고 싶은 암』 국가암지식정보센터 질병코드와 담보 범위를 먼저 구분해야 합니다 1. 문제 되는 질병코드 I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥 폐색 및 협착 I66 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥 폐색 및 협착 I67 기타 뇌혈관 질환 I67.2 대뇌죽상경화증 보통 뇌졸중담보 와 뇌혈관질환담보 는 보장 범위가 다를 수 있습니다. I65, I66, I67.2는 통상 뇌혈관질환담보에서 문제 되는 경우가 많고, 개별 약관 문구에 따라 인정 범위가 달라질 수 있으므로 반드시 보험증권과 특별약관을 확인해야 합니다. 보험약관상 진단 정의는 어떻게 읽어야 할까 뇌경색 관련 약관 통상 ‘뇌졸중’의 진단확정은 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의해 내려져야 하며, 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다는 구조가 많습니다. 기타 뇌혈관질환 관련 약관 ‘뇌혈관질환’ 역시 비슷하게 의료기관 의사의 진단과 병력, 신경...