보험분쟁이 많은 대뇌·뇌전동맥 폐색 및 협착 I65, I66과 대뇌죽상경화증 I67.2 보험회사 기준 파헤치기
뇌혈관 검사에서 협착(stenosis)이나 폐쇄(occlusion) 소견이 나와도 보험금이 바로 인정되지 않는 경우가 많습니다. 핵심은 단순 영상 소견만이 아니라, 확정진단, 지속되는 임상증상, 치료 여부, 검사 방법의 신뢰도까지 함께 보느냐입니다.
먼저 핵심부터: 왜 I65, I66, I67.2는 보험분쟁이 많을까
대뇌·뇌전동맥 폐색 및 협착(I65, I66), 대뇌죽상경화증(I67.2)은 뇌혈관에 이상이 있다는 점에서는 중요하지만, 보험사는 보통 “정말 보장 담보에서 정한 진단에 해당하는가”를 따져 봅니다.
분쟁이 많은 대표 이유
① 영상결과에 협착 의심은 있지만 확정 표현이 아닌 경우
② 증상 없이 우연히 발견된 혈관 협착인 경우
③ TOF-MRA만으로 협착이 과장되어 보였다고 다투는 경우
④ 치료 이력이 없거나 경과관찰만 한 경우
⑤ 가입 전 동일 부위 이상이 있었는지 문제 되는 경우
질병코드와 담보 범위를 먼저 구분해야 합니다
1. 문제 되는 질병코드
| I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥 폐색 및 협착 |
| I66 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥 폐색 및 협착 |
| I67 기타 뇌혈관 질환 |
| I67.2 대뇌죽상경화증 |
보통 뇌졸중담보와 뇌혈관질환담보는 보장 범위가 다를 수 있습니다. I65, I66, I67.2는 통상 뇌혈관질환담보에서 문제 되는 경우가 많고, 개별 약관 문구에 따라 인정 범위가 달라질 수 있으므로 반드시 보험증권과 특별약관을 확인해야 합니다.
보험약관상 진단 정의는 어떻게 읽어야 할까
뇌경색 관련 약관
통상 ‘뇌졸중’의 진단확정은 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의해 내려져야 하며, 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다는 구조가 많습니다.
기타 뇌혈관질환 관련 약관
‘뇌혈관질환’ 역시 비슷하게 의료기관 의사의 진단과 병력, 신경학적 검진, CT·MRI·뇌혈관조영술 등의 객관적 검사를 기초로 확정되어야 한다는 문구가 많은 편입니다.
즉, 단순히 코드가 적혀 있다고 끝나는 것이 아니라, 의사의 확정진단 + 객관적 영상검사 + 임상적 의미가 함께 확인되는지가 중요합니다.
뇌혈관 진단담보에서 보험사가 주로 보는 인정기준
실무상 I65, I66, I67.2와 같은 뇌혈관협착·폐색·죽상경화 관련 진단은 다음 요소가 함께 검토되는 경우가 많습니다.
일반적인 인정 포인트
① 지속되는 임상증상이 있는지
예: 극심한 두통, 어지럼증, 마비, 감각저하, 시야장애, 구음장애 등
② 뇌혈관검사 결과 협착(stenosis) 또는 폐쇄(occlusion) 소견이 있는지
③ 실제 치료 이력이 있는지
예: 혈전용해제, 항혈소판제, 항응고제, 경동맥 내막절제술, 스텐트 삽입술 등
④ 진단서상 뇌혈관협착 또는 죽상경화증의 확정진단이 있는지
다만 위 기준은 보험사 실무나 분쟁 사례에서 자주 문제 되는 포인트를 정리한 것이며, 실제 지급 여부는 담보명과 약관 문구, 의무기록, 검사결과에 따라 달라질 수 있습니다.
급성 뇌경색 I63와는 무엇이 다른가
많이 헷갈리는 부분이 바로 여기입니다. I63은 보통 급성 뇌경색 병변을 전제로 다투는 경우가 많고, I65·I66은 뇌경색을 유발하지 않은 폐색·협착을 다루는 코드입니다. I67.2는 대뇌죽상경화증으로, 혈관벽에 죽상경화 변화가 있다는 점이 핵심입니다.
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I63 쟁점 급성 뇌경색 병변이 실제로 발생했는지, MRI·CT상 acute infarction이 있는지, 급성 증상과 연결되는지 |
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I65·I66 쟁점 뇌혈관에 의미 있는 협착·폐쇄가 있는지, 단순 의심이 아닌지, 임상증상과 치료가 동반되는지 |
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I67.2 쟁점 죽상경화증이 단순 영상 표현인지, 실제 진단확정과 치료 필요성을 갖는지 |
보험사가 심사할 때 자주 보는 실무 기준
통상적으로는 종합병원급 이상에서 발급한 진단서, 소견서, 영상검사 결과지를 중요하게 봅니다.
1. 의사의 확정진단이 있는가
진단서에 확정진단이 기재되어 있는지 중요합니다. “의증”, “추정”, “가능성”처럼 임상추정 표현이면 추가심사나 외부 의료자문으로 이어질 가능성이 높습니다.
2. CTA, MRA, TFCA에서 협착 또는 폐쇄가 보이는가
보험사는 보통 CTA, MRA, TFCA와 같은 뇌혈관검사에서 stenosis 또는 occlusion 문구가 확인되는지 봅니다. 여기에 임상증상과 치료가 동반되면 인정 주장에 도움이 되는 경우가 많습니다.
3. 협착 정도가 50% 이상으로 뚜렷한가
일부 분쟁에서는 혈관조영검사에서 협착 또는 폐쇄가 50% 이상으로 명확한 경우, 임상증상이나 치료 여부와 별개로 의미 있는 병변으로 볼 여지가 있다는 주장이 나오는 경우가 있습니다. 다만 이 부분도 약관과 개별 심사기준, 의무기록에 따라 달라질 수 있어 일률적으로 단정할 수는 없습니다.
4. TOF-MRA만 시행한 경우는 왜 문제 될까
TOF-MRA(Time of Flight MRA)는 비침습적 검사라는 장점이 있지만, 혈류 변화나 인공신호 영향으로 협착이 실제보다 과장되어 보일 수 있다는 이유로 다툼이 생기곤 합니다.
TOF-MRA에서 자주 문제 되는 이유
• CTA나 고식적 혈관조영술에 비해 해상도가 낮다고 평가되는 경우가 있음
• 혈류 변화가 심한 곳에서는 인공신호가 생길 수 있음
• 협착 직후 와류로 신호가 감소해 실제보다 좁아 보일 수 있음
그래서 TOF-MRA만으로 진단된 경우에는 보험사가 추가 영상이나 외부 의료자문을 요구하는 경우가 많습니다.
손해사정 관점: 지급과 부지급은 어떻게 갈리나
지급 인정 쪽 논리
• 진단서에 I65, I66, I67.2 등의 확정진단이 명확하다.
• CTA, MRA, TFCA에서 협착 또는 폐쇄가 객관적으로 확인된다.
• 두통, 마비, 감각저하, 구음장애 등 지속되는 신경학적 증상이 진료기록에 남아 있다.
• 항혈소판제, 항응고제, 스텐트 삽입술 등 치료가 실제로 시행되었다.
• 종합병원 이상에서 진단과 치료가 체계적으로 이뤄졌다.
부지급 또는 추가심사 쪽 논리
• 영상결과가 확정이 아니라 suspicious, possible, probable, r/o 수준이다.
• no significant stenosis, insignificant stenosis 등 의미 있는 협착이 아니라는 표현이 있다.
• 증상 없이 검진처럼 우연히 발견된 병변이다.
• 치료 없이 경과관찰만 했고 임상적 중요성이 약하다고 본다.
• 가입 전 동일 부위 병변 가능성이 있다.
• TOF-MRA 단독 결과라 추가 확인이 필요하다고 본다.
검사결과지에서 특히 주의해서 봐야 할 표현
1. 보장에 불리하게 작용할 수 있는 표현
| suspicious |
| r/o (rule out) |
| possible |
| probable |
| cannot be excluded |
이런 표현은 확정 진단이 아니라 의심 또는 감별 필요라는 의미로 해석될 수 있어 보험사에서 보장 불가 또는 외부 의료자문 진행 가능성이 높아집니다.
2. 정상 또는 의미 없는 협착으로 볼 수 있는 표현
| Normal |
| WNL (within normal limit) |
| no significant stenosis |
| insignificant stenosis |
| No remarkable |
| No abnormal |
이런 문구가 있다면 보험사는 보통 의미 있는 혈관질환으로 보기 어렵다는 방향으로 심사할 수 있습니다.
보험소비자가 준비하면 좋은 서류
| 진단서 |
| 초진 진료기록지 |
| 영상검사 결과지(뇌 CTA, MRA, TFCA) |
| 치료비 세부명세서 |
| 입퇴원기록 또는 외래기록 |
| 필요 시 담당의 소견서 |
특히 협착 또는 폐쇄가 어느 부위에, 어느 정도로, 어떤 증상과 연결되어 있는지가 서류상 드러나도록 정리하는 것이 중요합니다.
부지급 사유별 확인 포인트와 보완 자료
1. “의심 소견일 뿐 확정진단이 아니다”라고 하는 경우
확인 포인트: 진단서와 판독지에 확정 표현이 있는지 확인해야 합니다.
보완 자료: 최종 진단서, 판독 결과지, 담당의 소견서
다음 행동: 의심 소견과 확정진단의 차이가 무엇인지 설명 요청 후 자료 보완 검토
2. “협착은 있지만 의미 있는 정도가 아니다”라고 하는 경우
확인 포인트: 협착률이 몇 퍼센트인지, 중등도 이상인지, no significant stenosis인지 확인해야 합니다.
보완 자료: CTA/TFCA 결과지, 영상판독지, 필요 시 비교 영상
다음 행동: 협착 정도와 임상적 의미를 설명하는 의료기록 제출 검토
3. “증상 없이 발견된 소견이다”라고 하는 경우
확인 포인트: 두통, 어지럼증, 마비, 시야장애, 구음장애 등 증상이 초진기록에 남아 있는지 봐야 합니다.
보완 자료: 초진기록, 응급실기록, 신경과 외래기록, 간호기록
다음 행동: 증상 발생 시점과 지속 양상을 정리해 제출
4. “가입 전 동일 부위 병변이다”라고 하는 경우
확인 포인트: 가입 전후 영상에서 병변 위치가 같은지 다른지 확인해야 합니다.
보완 자료: 과거 검사결과지, 최근 영상, 비교 소견
다음 행동: 동일 부위 여부와 새로 악화된 부분이 있는지 진료기록으로 정리
의료자문 요청을 받으면 확인해 볼 질문
자료를 충분히 냈는데도 보험사가 의료자문을 진행하려 한다면, 왜 필요한지 구체적으로 묻는 것이 좋습니다.
질문 예시
• 어떤 쟁점 때문에 의료자문이 필요한가요?
• 협착 정도가 문제인지, 검사 방법의 신뢰도가 문제인지요?
• TOF-MRA 단독 결과라서 추가 확인이 필요한 것인가요?
• 추가 제출하면 자문 없이 심사가 가능한 자료가 있나요?
이 과정은 허위 청구를 위한 것이 아니라, 심사 포인트를 정확히 파악하고 필요한 자료를 보완하기 위한 정상적 확인 절차로 볼 수 있습니다.
체크리스트: 내 청구는 어디서 갈릴까
□ 진단서에 I65, I66, I67.2 확정진단이 있다
□ CTA, MRA, TFCA 결과지에 stenosis 또는 occlusion 표현이 있다
□ suspicious, probable, r/o 같은 표현이 아니다
□ no significant stenosis, insignificant stenosis가 아니다
□ 두통, 마비, 감각저하, 구음장애 등 증상이 기록되어 있다
□ 항혈소판제, 항응고제, 스텐트 등 치료이력이 있다
□ 가입 전 동일 부위 병변 여부를 확인했다
보험금 청구 및 실무 사례
3줄 요약
1. I65, I66, I67.2는 단순 코드만으로 인정되기보다 확정진단, 협착·폐쇄 소견, 증상, 치료를 함께 보는 경우가 많습니다.
2. CTA·TFCA보다 TOF-MRA 단독 결과는 다툼이 더 생길 수 있고, suspicious·r/o·no significant stenosis 같은 문구는 불리할 수 있습니다.
3. 진단서, 초진기록, CTA·MRA·TFCA 결과지, 치료내역을 체계적으로 제출하는 것이 분쟁 대응에 도움이 됩니다.
자주 묻는 질문 FAQ
Q. MRA에서 협착 소견이 있으면 무조건 보험금이 나오나요?
A. 일반적으로 그렇게 단정하기는 어렵습니다. 검사 종류, 협착 정도, 확정진단 여부, 증상과 치료 여부까지 함께 검토되는 경우가 많습니다.
Q. TOF-MRA만 했는데도 인정될 수 있나요?
A. 가능성은 있지만 다툼이 생기기 쉽습니다. 특히 중등도 이상 협착 소견과 임상증상, 치료가 함께 확인되어야 유리할 수 있습니다.
Q. 증상은 없는데 검진에서 협착이 나왔습니다. 보장될까요?
A. 담보와 약관 문구에 따라 다르지만, 일반적으로 임상적 증상이나 치료 필요성이 약하면 분쟁 가능성이 커질 수 있습니다.
Q. 대뇌죽상경화증 I67.2도 뇌혈관진단보험 대상이 되나요?
A. 담보 구조에 따라 포함될 수 있으나, 실제로는 확정진단과 검사 근거, 치료 필요성 등을 따져 보는 경우가 많습니다.
★ 본 글은 일반적인 정보를 제공하는 것으로, 실제 보상 여부와 지급률은 각자의 보험약관과 진단 내용, 사고 경위에 따라 달라질 수 있습니다.