모야모야병 진단비 거절: 가입 전 진단·고지의무 확인법
가입 전에 모야모야병 진단·검사·증상이 있었다는 사실만으로 고지의무 위반이나 진단비 부지급이 자동 확정되지는 않습니다. 가입 당시 청약서가 무엇을 어느 기간까지 질문했는지, 답변 당시 그 사실을 알고 있었는지, 고의 또는 중대한 과실이 있었는지, 진단비 특약이 요구하는 진단확정 시점과 보험사의 서면 해지·부지급 사유를 나누어 확인해야 합니다.
아래 내용은 상법과 공개 판례를 바탕으로 한 공통 확인 순서입니다. 실제 지급 여부는 가입 당시 청약서 질문, 보통약관·특별약관, 진료기록, 진단확정 시점과 보험사의 서면 판단 사유에 따라 달라집니다. 소개한 판례는 모야모야병 진단비를 직접 판단한 사건이 아닙니다.
거절 사유를 세 질문으로 나누면 판단이 쉬워집니다
1. 가입 후 처음 진단확정됐다는 담보 요건을 충족했나요?
뇌혈관질환 진단비는 상품마다 보장하는 질병코드와 진단확정 문언이 다릅니다. 가입 전 영상검사나 의심 소견이 있었다고 해서 곧바로 가입 전 확정진단으로 볼 수 있는 것도 아니고, 가입 후 질병코드가 기재됐다고 해서 자동 지급되는 것도 아닙니다. 가입 당시 보장질병표, 전문의 진단, 영상 판독과 진료기록을 함께 대조해야 합니다.
2. 청약서의 실제 질문과 답변에 고지 문제가 있었나요?
고지의무는 기억나는 모든 건강정보를 무제한 알리는 의무와 같지 않습니다. 우선 보험사가 서면 또는 전자 청약서에서 질문한 내용과 기간을 확인합니다. 상법 제651조는 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우의 해지 요건과 기간을 정하고, 제651조의2는 보험자가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항으로 추정합니다.
3. 계약 해지와 이번 진단비 부지급 사유가 같은가요?
계약을 해지할 수 있는지와 이번 보험사고에 보험금을 지급해야 하는지는 구분해서 봐야 합니다. 상법 제655조는 고지의무 위반으로 계약을 해지한 경우의 지급책임과 인과관계 단서를 규정합니다. 따라서 보험사에 해지 근거, 부지급 근거, 적용 조항과 인과관계 판단을 각각 서면으로 요청하는 편이 좋습니다.
판단표: 무엇을 어떤 자료와 대조할까요?
| 확인 쟁점 | 핵심 질문 | 우선 자료 |
|---|---|---|
| 청약서 질문 | 진단·검사·치료·추가검사 권유 중 무엇을 어느 기간까지 물었나요? | 청약서, 전자서명 화면, 녹취, 질문표 |
| 답변 당시 인식 | 답변할 때 진단명이나 검사 결과를 알고 있었나요? | 진료기록, 결과 설명 기록, 문자·예약 기록 |
| 중요한 사항 | 정확히 알렸다면 보험사가 인수 조건을 달리했을 가능성이 있는 내용인가요? | 인수심사 기록, 보험사 서면 근거, 가입 당시 기준 |
| 진단확정 | 가입 전·후 어느 시점에 어떤 근거로 확정됐나요? | 영상 판독지, 전문의 진단서, 외래·입원 기록 |
| 해지 기간 | 보험사가 사실을 안 날과 계약일, 해지 통지일은 언제인가요? | 계약일, 조사 안내, 해지·부지급 통지서 |
| 인과관계 | 알리지 않았다고 보는 사실과 이번 보험사고 사이의 관계를 어떻게 설명했나요? | 보험사 판단서, 의료자문, 계약·의료 기록 |
재심사 전에 모아둘 자료
- 가입 당시 청약서와 건강 관련 질문·답변 전체
- 전화 녹취, 전자서명 기록, 설계 과정의 안내 자료
- 가입 전후 진료기록, 검사 결과지와 영상 판독지
- 진단서의 진단명·질병코드·진단확정일과 확정 근거
- 가입 당시 보통약관·특별약관과 보장질병표
- 보험사의 계약 해지·부지급 통지서와 적용 조항
- 인수심사 또는 의료자문을 근거로 들었다면 그 판단 요지
부지급 통보 뒤 확인하는 5단계
- 사유를 분리합니다. 진단확정 요건 미충족인지, 고지의무 위반인지, 두 사유가 함께 제시됐는지 확인합니다.
- 질문 원문을 찾습니다. 기억이나 통화 요약보다 가입 당시 청약서의 질문과 기간을 먼저 봅니다.
- 의료 시간축을 만듭니다. 검사·결과 설명·진단·가입·보험사고 날짜를 한 줄로 정리합니다.
- 약관 문언과 대조합니다. 보장질병표, 진단확정 요건, 계약 전 알릴 의무와 해지 조항을 각각 확인합니다.
- 서면으로 재심사를 요청합니다. 보험사의 적용 조항과 사실 판단에서 빠진 자료를 특정해 제출합니다.
간편심사 보험에서 진단코드와 고지 질문을 어떻게 나누어 보는지는 간편보험 급성 뇌경색 진단비의 I63·진단확정·고지 판단법에서 이어서 확인할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
가입 전에 검사를 받았으면 무조건 고지의무 위반인가요?
아닙니다. 가입 당시 질문이 검사 또는 추가검사 권유를 어떤 기간으로 물었는지, 답변 당시 그 사실을 알고 있었는지, 고의 또는 중대한 과실이 있었는지부터 확인해야 합니다.
I67.5 코드가 가입 전에 있으면 진단비는 받을 수 없나요?
코드 하나만으로 자동 결론을 내리기 어렵습니다. 가입 당시 특약의 보장 범위와 최초 진단확정 문언, 가입 전후 진료기록과 영상 판독, 보험사의 구체적인 부지급 사유를 함께 봐야 합니다.
계약이 해지되면 이번 진단비도 항상 부지급인가요?
해지 가능성과 해당 보험사고에 대한 지급책임은 구분할 필요가 있습니다. 보험사가 제시한 해지 조항, 부지급 조항과 인과관계 판단을 서면으로 확인하세요.
공식 근거
- 국가법령정보센터 상법 제651조 — 고지의무 위반과 해지 요건·기간
- 국가법령정보센터 상법 제651조의2 — 서면 질문 사항의 중요성 추정
- 국가법령정보센터 상법 제655조 — 해지와 보험금 지급책임
- 대법원 판례 precSeq=145259 — 질문표·고의 또는 중대한 과실·지급책임의 일반 법리
- 대법원 판례 precSeq=145404 — 중요한 사항과 서면 질문의 일반 법리
- 질병관리청 희귀질환 헬프라인 — 질환 배경 확인용
공식 근거 최종 확인일: 2026-09-01. 위 판례는 모야모야병 진단비 직접 사건이 아니며, 질병관리청 자료는 보험금 지급 판단의 직접 근거가 아닙니다.