보험가입 전 모야모야병 진단, 뇌혈관질환진단금이 거절된 이유
22년 가입한 질병종합보험이라도, ‘가입 전 동일 질병 확진’ 이력이 있으면 진단금은 거절될 수 있습니다.
이번 사례는 뇌혈관질환 코드(I67)에 해당함에도 불구하고, 기왕증(가입 전 질병) 판단으로 진단금이 부지급된 대표적인 경우입니다.
사례 요약
- 보험상품 : 질병종합보험 (2022년 1월 가입)
- 특약 : 뇌혈관질환진단특별약관 (가입금액 2,000만원)
- 실손 : 실손의료보험(통원)
- 피보험자 : 35세 김00님
보험사고 경위
김00님은 지속적인 어지럼증으로 대학병원 신경과를 방문하였습니다.
의사의 판단에 따라 뇌 MRI 검사가 시행되었고, 검사 결과 모야모야병 진단을 받았습니다.
- 진단명 : 모야모야병
- 질병코드 : I67.5 (기타 뇌혈관질환)
보험금 청구 내용
김00님은 뇌혈관질환진단특별약관의 보장범위를 확인하였고,
약관 별표상 한국표준질병사인분류(KCD) 기준으로
“기타 뇌혈관질환(I67)”
이 보장대상에 포함된다는 점을 근거로,
I67.5 코드가 기재된 진단서를 발급받아 진단금 2,000만원을 청구하였습니다.
손해사정 결과 (지급 vs 부지급 판단)
① 약관상 지급 요건
해당 특별약관에는 다음과 같은 문구가 있었습니다.
- 뇌혈관질환으로 진단 확정 시
- 최초 1회에 한해 가입금액 지급
② 보험사의 핵심 판단
이번 진단이 ‘보험가입 이후 새롭게 발생한 질병인지’ 여부
손해사정 과정에서 확인된 사실은 다음과 같습니다.
- 김00님은 중학교 시절 이미 모야모야병 확진 이력이 존재
- 이번 대학병원 진단은 기존 질병의 재확인 또는 경과 진단으로 판단
- 보험 가입(2022년 1월) 이전에 동일 질병 확진 → 기왕증
최종 부지급 사유 정리
|
부지급 사유 보험계약 가입 이전에 이미 확진된 모야모야병으로 판단되어, 뇌혈관질환진단특별약관상 면책(보장 제외) 대상 |
👉 즉, 질병코드가 보장범위에 포함되더라도
‘언제 처음 확진되었는지’가 진단금 지급의 결정적 기준이 됩니다.
그렇다면 실손보험은?
이번 사례에서 진단금은 부지급 되었지만,
실손의료보험(통원)은 다음과 같이 처리되었습니다.
- 어지럼증으로 인한 외래 진료
- 뇌 MRI 검사 비용
- 약제비 등 통원 치료비
→ 자기부담금을 제외한 금액은 정상 지급
✔ 진단금 특약과 실손보험은 판단 기준이 다릅니다.
관련 사례 더 보기 (이론/원칙)
소비자가 꼭 알아야 할 포인트 (3줄 요약)
- 뇌혈관질환 코드(I67)라도 가입 전 동일 질병 확진이면 진단금은 거절될 수 있습니다.
- 진단금은 ‘질병 발생 시점’, 실손은 ‘실제 치료 여부’가 핵심 기준입니다.
- 과거 병력은 진단서 외에도 의무기록으로 확인될 수 있습니다.
# 본 글은 일반적인 정보를 제공하는 것으로, 실제 보상 여부와 지급률은 각자의 보험약관과 진단 내용, 사고 경위에 따라 달라질 수 있습니다.