편의점 낙상 후 상해후유장해 청구했는데 ‘동시감정’ 요청받은 사례
상해후유장해 보험금을 청구했는데 보험사에서 제3자 동시감정을 요청했다면?
이 공문이 의미하는 바와, 소비자가 꼭 알아야 할 대응 포인트를 실제 사례로 정리했습니다.
1. 보험금 청구 개요
- 피보험자 : 윤00
- 사고일 : 2025년 5월 11일
- 사고내용 : 편의점 바닥 단차에 걸려 넘어짐
- 청구담보 : 상해후유장해 보험금
- 보험상품 : (무)000보험
2. 보험사 공문의 핵심 요지
이번 공문에서 보험사가 말하고자 하는 핵심은 다음 한 줄로 요약됩니다.
“현재 상태를 ‘영구적 후유장해’로 볼 수 있는지에 대해 보험사와 피보험자 간 이견이 있어 제3자 감정을 진행하겠다.”
3. 보험사가 근거로 든 약관 내용
① 상해후유장해 지급 요건
약관상 상해후유장해 보험금은 다음 요건을 충족해야 합니다.
- 보험기간 중 발생한 상해의 직접 결과일 것
- 장해분류표에서 정한 후유장해 상태일 것
② ‘동시감정’ 규정
피보험자와 보험사가 장해지급률에 대해 합의하지 못할 경우,
- 쌍방이 동의하는 제3자(종합병원 전문의)를 선정
- 그 전문의의 의학적 의견을 따를 수 있음
- 감정에 소요되는 의료비는 보험사가 전액 부담
즉, 동시감정은 보험사가 일방적으로 정한 절차가 아니라 약관에 근거한 공식 절차입니다.
4. 보험사가 판단한 현재 의학적 상태
보험사가 검토한 의학적 소견 요약
- 우측 족관절 외과 끝부분(tip) 골절 확인
- K-강선 이용한 고정술 시행
- 골유합 완료 후 내고정물 제거
- 일부 골 변형은 있으나 관절 간격은 양호
- 내고정물 제거 후 4개월 시점 장해평가
보험사의 핵심 판단 포인트는 다음입니다.
“향후 적극적인 재활치료를 통해 운동범위의 상당한 호전이 기대되므로, 영구적인 운동제한(후유장해)은 예상되지 않는다.”
보험금 청구 및 실무 사례
5. 손해사정 관점에서 본 ‘동시감정’ 의미
이 단계는 부지급 확정이 아닙니다.
- 보험사와 피보험자의 의학적 판단이 엇갈리는 상태
- 후유장해가 영구적인지, 일시적인지가 쟁점
- 제3자 전문의 의견으로 객관화하려는 절차
특히 골절 후 관절 운동장해는
회복 가능성 여부가 후유장해 인정의 핵심입니다.
6. 소비자가 꼭 체크해야 할 대응 포인트
- 사고 후 충분한 치료 기간이 경과했는지
- 재활치료에도 불구하고 운동범위 제한이 고정되었는지
- 주치의 진단서에
- “더 이상 호전 가능성 없음”
- “영구적 기능제한으로 판단됨”
- 동시감정 시 현재 상태를 정확히 반영한 검사가 이루어지는지
※ 단순 불편감이나 통증보다는
관절 가동범위 제한의 객관적 수치가 매우 중요합니다.
7. 3줄 요약
- 동시감정 요청은 ‘부지급 확정’이 아님
- 쟁점은 상해가 영구적 후유장해로 고정되었는지 여부
- 제3자 전문의 감정 결과가 보험금 지급의 결정적 기준
# 본 글은 일반적인 정보를 제공하는 것으로, 실제 보상 여부와 지급률은 각자의 보험약관과 진단 내용, 사고 경위에 따라 달라질 수 있습니다.