과실 10%인데 왜 상대 수리비를 지급했을까? 자동차보험 과실상계의 오해 내 과실이 10%로 더 적은데도 상대방 차량 수리비가 지급됐다면 이상해 보일 수 있습니다. 그러나 자동차보험은 ‘과실상계’ 원칙에 따라 일부 과실이 있으면 그 비율만큼 상대 손해를 부담하게 됩니다. 과실이 상대방보다 작은 데도 사고 상대방의 자동차 수리비 등 보험금을 지급 사례 요약 상대 차량이 진로변경 금지 구간에서 급차선 변경 충돌 사고 발생 과실비율: 신청인 10%, 상대방 90% 신청인 보험회사, 상대 차량 수리비 등 일부 지급 분쟁조정 결과: 보험사 처리 부당하지 않다고 판단 쟁점 한 줄 답변 과실이 10%라도 존재하면, 그 10% 범위 내에서는 상대방 손해를 부담하게 되며 보험회사는 약관에 따라 지급합니다. 자동차보험의 기본 원리: 과실상계 약관 구조(일반적 내용) - 대인배상Ⅰ·Ⅱ, 대물배상으로 산출한 손해액에 - 피해자 측 과실비율을 적용하여 상계 즉, 쌍방과실이면 각자의 과실만큼 서로 책임을 부담 이번 사고에서 신청인의 과실이 10%로 인정되었으므로, 상대방 손해 중 10%는 신청인이 부담하는 구조가 됩니다. 손해사정 판단 구조 (왜 지급이 이루어졌을까?) ① 지급 구조 - 상대 차량 수리비, 치료비 등 손해액 산정 - 위자료, 휴업손해 등 포함 - 상대방 과실 90% 적용 → 자기 부담 90% - 신청인 과실 10% 적용 → 신청인 보험에서 10% 지급 → 일부 과실만큼 상대방 손해를 배상 ② 지급이 없으려면? - 신청인 과실 0% 인정 → 전적으로 상대방 책임인 경우에만 지급 없음 핵심: 과실이 ‘적다’는 것과 ‘없다’는 것은 완전히 다릅니다. 고가차 과실 사고시 저가차 보험료 할증 유예 소비자가 가장 많이 오해하는 부분 오해 ① “내가 피해자인데 왜 돈을 줘야 하지?” → 쌍방과실이면 서로가 동시에 가해자이자 피해자가 됩니다. 오해 ...
보험약관에서 ‘갑상선 고주파 절제술’은 수술일까? 많이 헷갈리는 기준과 대응 포인트
갑상선 고주파 절제술을 받고 수술비 보험금을 청구했는데 “비수술적 시술”이라며 거절되는 경우가 있습니다.
약관의 ‘수술’ 정의에 해당될 수 있는지, 보험소비자가 무엇을 확인·보완해야 하는지 핵심만 정리했습니다.
오늘 글의 결론부터
- 갑상선 고주파 절제술은 ‘무조건 수술’로 인정되지는 않습니다.
- 보험 판단의 핵심은 약관의 수술 정의·제외 규정과 의무기록에 남은 ‘치료 목적의 절제 여부’입니다.
- 같은 시술이라도 기록이 “비수술적 치료/시술” 중심이면 부지급 가능성이 커지고, “치료 목적의 절제(괴사·소작)”로 정리되면 다툼의 여지가 생깁니다.
1. 갑상선 결절과 치료 선택의 흐름(보험 이해용 요약)
갑상선 결절은 매우 흔한 내분비 질환으로, 양성 종양·갑상선염·갑상선암 등 다양한 원인이 있습니다. 대부분 증상이 없고, 양성 결절은 경과관찰로 충분한 경우가 많습니다. 다만 결절의 약 일부는 암 가능성을 배제해야 하므로 세포흡인검사·조직검사가 필요합니다.
양성으로 확인되더라도 크기가 크거나(대략 2~3cm 이상), 점점 커지거나, 미용·압박 증상을 유발하면 치료를 고려합니다. 최근에는 외과적 절제 대신 고주파 열을 이용해 결절을 괴사·축소시키는 치료가 활용됩니다.
2. 갑상선 고주파 절제술이란?
초음파 유도하에 고주파를 발생시키는 특수 전극 바늘을 결절 내부에 삽입해 약 50~70℃ 이상의 열로 병변을 치료(괴사·축소)하는 방식으로 설명됩니다. 전신마취 없이 국소마취로 시행되는 경우가 많고, 시술 시간은 비교적 짧으며 회복이 빠르다는 장점이 있습니다.
주요 장점(일반적 안내)
- 흉터가 거의 없음
- 갑상선 기능 보존에 유리
- 전신마취 불필요, 통증이 비교적 적음
- 외래 시행 가능, 빠른 일상 복귀
3. 보험에서 쟁점이 되는 이유: ‘비수술적 치료’ vs ‘수술(절제)’
의학적으로는 “절제”라는 표현을 쓰더라도, 보험에서는 약관이 정한 ‘수술’의 정의에 들어가는지가 핵심입니다. 많은 약관은 다음을 기준으로 삼습니다.
- 수술 정의: 절개·절제·적출·봉합 등 인체 조직을 물리적으로 제거/변형하는 행위
- 제외(면책): 검사, 생검, 천자, 흡인, 단순 처치, 비수술적 시술 등
고주파 절제술은 ‘절개 수술’이 아니고, 열에너지로 병변을 괴사·축소시키는 방식이어서 약관 해석에 따라 ‘비수술적 시술’로 분류되는 경우가 많습니다.
4. 손해사정에서 실제로 보는 판단 포인트
① 지급(인정) 쪽에서 검토되는 요소(일반론)
- 의무기록에 치료 목적이 명확히 기재되어 있는지
- “결절 제거/절제 목적 치료” 등 치료적 행위가 강조되어 있는지
- 약관의 수술 정의가 ‘절제’ 개념을 넓게 포괄하는지
② 부지급(거절) 쪽에서 자주 드는 논리
- 진료기록·설명서에 ‘비수술적 치료’로 명시
- 열로 괴사·축소시키는 방식으로 절개·적출이 아님
- 약관에서 검사·시술·비수술적 치료를 수술에서 제외
5. 보험소비자 대응 방안: 단계별 체크리스트
1) 내 약관부터 정확히 확인
- 수술비 담보의 ‘수술 정의’ 문구
- 제외(면책) 조항에 ‘비수술적 치료/시술’ 포함 여부
- 수술분류표(지급기준표) 유무
2) 병원에서 확보하면 좋은 자료(일반적 안내)
- 진단서/소견서: 양성 결절, 치료 필요성, 시행 목적
- 시술(수술) 확인서: 시술명, 마취 종류, 치료 목적
- 시술 기록지: 전극 바늘 삽입, 고주파 열 적용 범위·방법
- 진료비 세부내역서: 행위명·구성 확인
※ 사실과 다른 기재를 요구하거나 과장하는 것은 부정청구로 이어질 수 있으므로 금지됩니다.
3) 보험사에 꼭 요청할 질문(서면 권장)
- 부지급 사유의 약관 조항을 정확히 특정해 달라
- 본 건을 ‘비수술적 시술’로 본 판단 기준을 문서로 달라
- 수술분류표 적용 여부 및 불가 사유를 설명해 달라
4) 재심사(이의제기) 시 정리 포인트
- 치료 목적·의학적 필요성에 대한 객관 자료 정리
- 약관 문구와 실제 행위의 부합/불부합 논리 정리
- 지급/부지급의 경계가 되는 쟁점을 질문 형태로 명확화
6. FAQ
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Q1. 갑상선 고주파 절제술이면 수술비가 무조건 나오나요? A. 아닙니다. 약관의 수술 정의·제외 규정과 의무기록 내용에 따라 달라질 수 있습니다. |
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Q2. 국소마취·외래 시술이면 수술이 아닌가요? A. 마취 방법이나 입원 여부만으로 단정되지는 않습니다. 다만 비수술적 치료로 해석되는 근거로 사용될 수는 있습니다. |
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Q3. 양성 결절이면 보험금이 불리한가요? A. 담보에 따라 다릅니다. 수술비는 종양의 양/악성과 무관하게 약관 요건 충족 여부가 핵심입니다. |
7. 3줄 요약
- 갑상선 고주파 절제술은 약관에 따라 ‘수술’로 보지 않는 경우가 많습니다.
- 보험 판단의 핵심은 약관의 수술 정의·제외 규정과 의무기록의 치료 목적 기재입니다.
- 약관 근거 확인 → 서류 정리 → 재심사 요청 순서로 대응하는 것이 일반적으로 도움이 됩니다.
본 글은 일반적인 정보를 제공하는 것으로, 실제 보상 여부와 지급률은 각자의 보험약관과 진단 내용, 사고 경위에 따라 달라질 수 있습니다.