I65 경동맥 협착 진단비가 거절됐다면: 보장코드·확정요건 확인법
담보명과 진단확정 조항, 실제 기록을 함께 대조해야 합니다.
이 글은 경동맥 폐쇄·협착 코드로 진단비를 청구했지만 코드 제외 또는 진단확정 요건 미충족을 이유로 거절된 독자가 확인할 자료를 정리합니다. 질환의 치료 기준이나 협착률의 의학적 의미를 판단하지 않고, 보험계약의 지급 판단과 입증 범위에 집중합니다.
사례에는 2022년 가입이라는 설명이 있지만 상품명·특별약관 원문·질병분류표의 적용 방식은 확인되지 않습니다. 제8차 KCD 적용 시기에 가입했더라도 약관이 특정 판을 고정해 쓰는지, 이후 개정을 따르는지에 따라 확인 범위가 달라질 수 있습니다. 현재 시행 중인 제9차 KCD만으로 2022년 계약의 보장 범위를 소급 판단하지 않습니다.
I65 청구에서 네 가지를 분리해야 합니다
| 쟁점 | 확인 질문 | 입증자료 |
|---|---|---|
| 담보명 | 가입한 담보가 뇌졸중인지, 뇌혈관질환인지, 다른 진단비인지 확인했습니까? | 보험증권, 가입설계서, 특별약관 |
| 보장코드표 | 그 계약의 질병분류표에 I65 또는 세부코드가 실제로 포함됩니까? | 가입 당시 약관의 보장질병분류표와 KCD 적용 조항 |
| 진단확정 | 약관이 요구하는 검사, 진료과·의사, 의료기관 조건이 무엇입니까? | 진단확정 조항, 진단서, 판독지, 진료과 기록 |
| 부지급 사유 | 보험사는 코드 제외, 확정요건 미충족, 다른 진단명 중 무엇을 근거로 들었습니까? | 부지급 사유서, 의료자문서, 적용 조항과 질문서 |
I63과 I65는 같은 코드가 아닙니다
한국표준질병·사인분류에서 I63과 I65는 별도의 분류코드입니다. 따라서 I65가 적혀 있다는 이유만으로 I63 뇌경색증 진단으로 바꾸어 해석하거나, 반대로 I63이 아니므로 어떤 진단비에서도 무조건 제외된다고 단정하면 안 됩니다.
보험금 심사에서는 질병분류 자체와 계약의 보장질병표를 구분해야 합니다. 같은 I65라도 담보명과 가입시기, 특별약관의 코드표에 따라 보장 범위가 달라질 수 있으므로 진단서보다 먼저 증권과 해당 특약을 특정하는 것이 안전합니다.
가입시기와 KCD 판을 어떻게 확인할까
통계청은 제9차 한국표준질병·사인분류를 2025년 7월 1일 고시하고 2026년 1월 1일부터 시행했습니다. 그러나 보험계약의 지급 판단은 최신 KCD가 있다는 이유만으로 자동 변경되지 않습니다. 다음 문구를 실제 약관에서 확인해야 합니다.
- 보장질병분류표가 어느 KCD 판을 기준으로 작성됐는지
- 진단 당시의 분류 개정 내용을 따르도록 한 조항이 있는지
- 분류가 개정되면 보장 대상 판단을 어떻게 하도록 정했는지
- I65 전체인지 특정 세부코드만 포함하는지
원문 사례의 가입시기가 2022년이라면 제8차 KCD 시기라는 점은 확인 출발점일 뿐입니다. 실제 계약의 특약 원문 없이 “I65는 보장된다” 또는 “I65는 제외된다”고 말할 수 없습니다.
진단확정 요건은 계약 문구 그대로 확인합니다
MRA 단독 여부, 진료과 명칭, 협착률 같은 한 요소만으로 부지급 가능성을 단정하면 의학적 판단과 보험약관 판단을 섞을 위험이 있습니다. 실제 계약 문구와 전체 기록을 함께 봐야 합니다.
- 어떤 영상검사 또는 임상자료를 요구하는지는 해당 약관의 진단확정 조항을 확인합니다.
- 특정 진료과 전문의나 의료기관 요건은 실제 계약에 그 문구가 있을 때만 적용합니다.
- 협착률은 진료 판단에 의미가 있을 수 있지만 그 숫자만으로 보험금 지급결론을 만들지 않습니다.
- 보험사 의료자문이 있다면 어떤 자료와 질문으로 판단했는지 범위를 확인합니다.
입증자료는 세 묶음으로 준비합니다
1. 계약 자료
- 보험증권과 가입설계서
- 가입 당시 뇌졸중·뇌혈관질환 특별약관
- 보장질병분류표와 KCD 적용·개정 조항
- 진단확정 방법과 의사·기관 요건 조항
2. 진단 자료
- 최초 진단서와 최종 진단서
- MRI·MRA·CTA 등 실제 시행한 검사의 판독지와 원본
- 신경학적 진찰과 담당 진료과 기록
- 진단명 또는 코드가 변경됐다면 변경 사유와 경과 기록
3. 보험사 판단 자료
- 부지급 사유서와 적용 약관 조항
- 의료자문 동의서·질문서·회신 범위
- 코드 제외인지 진단확정 미충족인지 구분한 심사 결과
- 재심사에 추가로 요구하는 자료 목록
부지급 통보 후 대응 순서
부지급 사유를 계약·진단·심사 자료로 나눠 확인합니다.
증권에서 정확한 담보명과 가입일을 확인합니다.
그 계약의 보장질병분류표에서 I65·세부코드의 포함 범위를 확인합니다.
검사·진료과·의사·기관 요건을 실제 기록과 한 줄씩 맞춥니다.
부지급 사유와 의료자문 질문이 계약 조항 및 제출자료와 맞는지 확인합니다.
누락 자료와 반박 근거를 붙여 재심사를 요청하고, 쟁점이 남으면 분쟁조정 등 절차를 검토합니다.
함께 확인할 보험금 분쟁 사례
자주 묻는 질문
I65.2가 보장코드표에 있으면 무조건 지급되나요?
아닙니다. 코드 포함 여부 외에 약관이 정한 진단확정 요건과 실제 진료자료를 함께 확인해야 합니다.
I63이 아니면 뇌졸중 진단비는 모두 제외되나요?
담보별 보장질병표가 다를 수 있어 일률적으로 말할 수 없습니다. 가입한 특약의 코드표에서 I63과 I65의 포함 범위를 각각 확인해야 합니다.
MRA 판독지는 보험금 청구에 의미가 없나요?
중요한 진단자료 중 하나입니다. 다만 그것만으로 약관의 모든 진단확정 요건을 충족하는지는 해당 계약 문구와 전체 진료기록을 대조해야 합니다.
보험사 의료자문과 담당 의사 의견이 다르면 어떻게 하나요?
자문에 제공된 자료와 질문, 회신 범위를 확인한 뒤 누락된 검사·진료기록과 담당 의사의 구체적 근거를 붙여 재심사를 요청할 수 있습니다.
공식 근거
공식 근거 최종 확인일: 2026-08-27. 제9차 KCD는 2026년 1월 1일부터 시행됐습니다. 실제 지급 여부는 가입 당시 특별약관의 보장질병표·KCD 적용 조항·진단확정 요건과 개별 검사·진료자료에 따라 달라집니다.