과실 10%인데 왜 상대 수리비를 지급했을까? 자동차보험 과실상계의 오해 내 과실이 10%로 더 적은데도 상대방 차량 수리비가 지급됐다면 이상해 보일 수 있습니다. 그러나 자동차보험은 ‘과실상계’ 원칙에 따라 일부 과실이 있으면 그 비율만큼 상대 손해를 부담하게 됩니다. 과실이 상대방보다 작은 데도 사고 상대방의 자동차 수리비 등 보험금을 지급 사례 요약 상대 차량이 진로변경 금지 구간에서 급차선 변경 충돌 사고 발생 과실비율: 신청인 10%, 상대방 90% 신청인 보험회사, 상대 차량 수리비 등 일부 지급 분쟁조정 결과: 보험사 처리 부당하지 않다고 판단 쟁점 한 줄 답변 과실이 10%라도 존재하면, 그 10% 범위 내에서는 상대방 손해를 부담하게 되며 보험회사는 약관에 따라 지급합니다. 자동차보험의 기본 원리: 과실상계 약관 구조(일반적 내용) - 대인배상Ⅰ·Ⅱ, 대물배상으로 산출한 손해액에 - 피해자 측 과실비율을 적용하여 상계 즉, 쌍방과실이면 각자의 과실만큼 서로 책임을 부담 이번 사고에서 신청인의 과실이 10%로 인정되었으므로, 상대방 손해 중 10%는 신청인이 부담하는 구조가 됩니다. 손해사정 판단 구조 (왜 지급이 이루어졌을까?) ① 지급 구조 - 상대 차량 수리비, 치료비 등 손해액 산정 - 위자료, 휴업손해 등 포함 - 상대방 과실 90% 적용 → 자기 부담 90% - 신청인 과실 10% 적용 → 신청인 보험에서 10% 지급 → 일부 과실만큼 상대방 손해를 배상 ② 지급이 없으려면? - 신청인 과실 0% 인정 → 전적으로 상대방 책임인 경우에만 지급 없음 핵심: 과실이 ‘적다’는 것과 ‘없다’는 것은 완전히 다릅니다. 고가차 과실 사고시 저가차 보험료 할증 유예 소비자가 가장 많이 오해하는 부분 오해 ① “내가 피해자인데 왜 돈을 줘야 하지?” → 쌍방과실이면 서로가 동시에 가해자이자 피해자가 됩니다. 오해 ...
유방암 진단금 받고, 갑상선암도 추가 청구 가능한지 확인한 보험금 청구사례
유방암(C50.9) 수술로 암진단금·암수술비를 이미 지급받은 뒤, 갑상선 악성신생물(C73)이 조직검사로 확인된 경우 “암진단금이 추가로 나올 수 있는지”를 약관 관점에서 정리한 사례입니다.
사례 한 줄 결론
유방암 지급 완료 상태라도, 갑상선암이 ‘별개의 원발암’으로 확정되고 약관상 암진단담보가 “암마다 1회” 구조라면 추가 진단금/수술비 청구가 가능한 경우가 있습니다. 다만 동일 담보 1회(최초 1회) 제한, 전이암 판단, 감액기간 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
보험가입 내용 요약
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상품 질병종합보험 (2021년 6월 가입) |
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암진단담보 가입금액 2,000만원 |
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암수술담보 가입금액 500만원 |
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질병수술(1~5종) 5종 해당 시 가입금액 500만원 |
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특이사항 고지위반 내용 없음 / 실손의료보험 없음 / 유방암 관련 보험금은 모두 지급받음 |
진단·치료 사실관계
진단코드
- 유방의 악성신생물: C50.9
- 갑상선의 악성신생물: C73
치료/경과(제공 내용 기반 정리)
- 2024년 6월부터 좌측 breast mass, skin dimpling 증상
- 비독성 단순 갑상선 결절 및 갑상선 악성신생물 의증으로 외래 후 조직검사 진행
- 조직검사상 최근 갑상선 악성 종양(Malignant neoplasm of thyroid gland) 발생 확인
- 2025년 8월 전신마취하 좌측 유방 부분절제술 및 감시림프절 생검술 시행
- 유방암 관련 담보는 이미 지급 완료
※ 위 내용은 사용자가 제공한 정보를 ‘사례 사실’로 정리한 것이며, 실제 보험사는 의무기록/병리결과/약관 기준으로 확정합니다.
이 사례에서 핵심 쟁점 3가지
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갑상선암이 ‘새로운 원발암’인지
유방암의 전이(전이암)로 판단되면, “추가 암진단금”이 제한되는 경우가 있습니다. 반대로 갑상선 원발암으로 확정되면 별도 지급 가능성이 커집니다. -
암진단담보가 “암마다 1회”인지 “최초 1회”인지
약관에 따라 처음 암 진단 시 1회만 지급하는 구조도 있고, 원발암이 다르면 각각 지급하는 구조도 있습니다. -
감액기간/면책기간 적용 여부
2021년 6월 가입이므로 통상적으로 감액기간(예: 1년/2년 등) 이슈는 줄어들 수 있으나, 정확한 기간과 적용 방식은 약관 확인이 필수입니다.
청구 가능 항목 체크리스트
아래는 “갑상선암 확정 후” 일반적으로 점검하는 항목입니다(약관·심사 결과에 따라 달라질 수 있음).
- 갑상선암(C73) 확정진단 서류(병리/조직검사 결과 포함)가 있다
- 갑상선암이 유방암 전이가 아니라 원발암으로 기재될 여지가 있다
- 암진단담보 2,000만원이 “암마다 1회”인지 약관에서 확인했다
- 갑상선 수술(절제술 등)을 했다면 암수술담보 500만원 청구 요건을 확인했다
- 수술이 약관상 “질병수술 5종(500만원)” 분류 대상인지(코드/수술명 기준) 확인했다
- 동일 수술 관련 담보(암수술 vs 질병수술) 중복지급/선택지급 규정이 약관에 어떻게 되어 있는지 확인했다
주의: “암수술비”와 “질병수술(1~5종)”은 약관에 따라 둘 다 지급되기도 하고, 한쪽만 지급되거나 공제/조정되는 경우도 있습니다.
서류 준비 가이드
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필수에 가까운 서류(진단금/수술비 공통) - 진단서(질병분류코드 C73 명시, 확정진단일 포함) - 병리(조직검사) 결과지: “악성” 확인 내용 - 진료기록(초진기록/경과기록) 요약 또는 의무기록사본(보험사 요청 시) |
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수술비 청구 시 - 수술기록지(수술명, 수술일자, 마취, 수술방법) - 입퇴원확인서(해당 시) - 수술확인서/진료비 세부내역서(보험사 양식이 있을 수 있음) |
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전이 vs 원발 판단에 도움이 되는 포인트 - 병리결과지의 조직학적 진단(예: 유두암/여포암 등) - 영상검사/초음파 소견(보험사 요청 시) - 주치의 소견서(원발암 여부가 핵심일 때) |
이 사례에서 예상 흐름
- 갑상선 악성 확정서류 확보: 진단서 + 병리결과지
- 약관 확인: 암진단금 지급 조건(최초 1회/암마다 1회), 전이암 처리 규정, 감액기간
- 청구: 갑상선암 기준으로 암진단금(2,000만원) + (해당 시) 암수술비(500만원) 및/또는 질병수술 5종(500만원)
- 추가 요청 대응: 보험사가 원발/전이 판단을 위해 의무기록 추가 제출을 요청할 수 있음
자주 묻는 질문
Q1. 유방암 진단금을 이미 받았는데, 갑상선암 진단금 2,000만원을 또 받을 수 있나요?
가능성은 있습니다. 다만 핵심은 (1) 갑상선암이 별개의 원발암인지, (2) 암진단담보가 약관상 암마다 1회 지급인지입니다. 약관이 “최초 1회”로 되어 있으면 추가 지급이 제한될 수 있습니다.
Q2. ‘의증’이었다가 조직검사로 악성이 나오면 언제가 확정진단일인가요?
일반적으로는 병리(조직검사)로 악성이 확인되고 의료진이 최종 진단을 내린 시점을 기준으로 보는 경우가 많습니다. 다만 보험사/약관 해석에 따라 진단서 기재 내용이 중요하므로 진단서의 확정진단일/최종진단명을 확인하세요.
Q3. 갑상선 수술을 하면 ‘암수술비 500만원’과 ‘질병수술 5종 500만원’을 둘 다 받을 수 있나요?
약관에 따라 달라집니다. 일부는 각 담보가 별개로 지급되기도 하고, 일부는 특정 수술비 담보가 우선 적용되거나 중복 제한이 있을 수 있습니다. 청구 전 해당 수술이 5종 분류 대상인지도 함께 확인하는 것이 안전합니다.
Q4. 실손이 없으면 청구에 불리한가요?
진단금/수술비처럼 정액 담보는 실손 유무와 무관하게 약관 요건을 충족하면 청구할 수 있는 구조가 일반적입니다.