과실 10%인데 왜 상대 수리비를 지급했을까? 자동차보험 과실상계의 오해 내 과실이 10%로 더 적은데도 상대방 차량 수리비가 지급됐다면 이상해 보일 수 있습니다. 그러나 자동차보험은 ‘과실상계’ 원칙에 따라 일부 과실이 있으면 그 비율만큼 상대 손해를 부담하게 됩니다. 과실이 상대방보다 작은 데도 사고 상대방의 자동차 수리비 등 보험금을 지급 사례 요약 상대 차량이 진로변경 금지 구간에서 급차선 변경 충돌 사고 발생 과실비율: 신청인 10%, 상대방 90% 신청인 보험회사, 상대 차량 수리비 등 일부 지급 분쟁조정 결과: 보험사 처리 부당하지 않다고 판단 쟁점 한 줄 답변 과실이 10%라도 존재하면, 그 10% 범위 내에서는 상대방 손해를 부담하게 되며 보험회사는 약관에 따라 지급합니다. 자동차보험의 기본 원리: 과실상계 약관 구조(일반적 내용) - 대인배상Ⅰ·Ⅱ, 대물배상으로 산출한 손해액에 - 피해자 측 과실비율을 적용하여 상계 즉, 쌍방과실이면 각자의 과실만큼 서로 책임을 부담 이번 사고에서 신청인의 과실이 10%로 인정되었으므로, 상대방 손해 중 10%는 신청인이 부담하는 구조가 됩니다. 손해사정 판단 구조 (왜 지급이 이루어졌을까?) ① 지급 구조 - 상대 차량 수리비, 치료비 등 손해액 산정 - 위자료, 휴업손해 등 포함 - 상대방 과실 90% 적용 → 자기 부담 90% - 신청인 과실 10% 적용 → 신청인 보험에서 10% 지급 → 일부 과실만큼 상대방 손해를 배상 ② 지급이 없으려면? - 신청인 과실 0% 인정 → 전적으로 상대방 책임인 경우에만 지급 없음 핵심: 과실이 ‘적다’는 것과 ‘없다’는 것은 완전히 다릅니다. 고가차 과실 사고시 저가차 보험료 할증 유예 소비자가 가장 많이 오해하는 부분 오해 ① “내가 피해자인데 왜 돈을 줘야 하지?” → 쌍방과실이면 서로가 동시에 가해자이자 피해자가 됩니다. 오해 ...
자궁내막암 진단 후 소파술로 질병수술과 3종수술까지 지급된 어린이보험 보험금 청구사례
자궁내막암(C54.1)으로 입원 5일, 자궁내막 소파술(D&C)과 생검으로 확진된 뒤 어린이보험에서 암직접치료입원일당과 질병수술(기본/3종)까지 지급된 사례를 소비자 관점에서 정리했습니다.
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- 암 확정진단(병리검사 결과) 이후 치료 목적의 시술/수술이 확인되면, 약관에 따라 암 직접치료 입원일당과 수술담보가 함께 지급되는 경우가 있습니다.
- 이번 사례는 고지위반 없음으로 확인되었고, 가입한 담보(암입원일당 5일, 질병수술, 3종수술)이 모두 지급되었습니다.
- 포인트: 동일한 의료행위라도 상품마다 “질병수술 분류(종수술)” 기준이 달라 수술명/수술기록지가 중요합니다.
사례 정보
보험가입 내용
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가입 시기 2021년 10월 어린이보험 |
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질병수술담보 질병수술 시 지급 / 가입금액 30만원 |
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질병수술(3종)담보 3종수술 시 지급 / 가입금액 200만원 |
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암수술담보 암진단 후 암 직접수술 시 지급 / 가입금액 500만원 |
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암직접치료입원일당 1일당 5만원 |
진단내용
- 자궁내막의 암: C54.1
병리검사 결과(사례 제공 내용)
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EM biopsy Endometrioid Carcinoma, FIGO grade 1 |
치료내용(제공 정보 요약)
- 2025년 12월 입원 5일
- 자궁내막 생검 결과: 자궁내막형 암종
- 자궁내막 소파술 시행 및 병리결과로 자궁내막형 암종 확진
- 시행 의료행위: dilatation and curettage (D&C)
- 동반 처치: IUD insertion (자궁내 장치 삽입)
- 의료행위 목적: 치료 목적 수술로 기재
이번 사례에서 실제 지급된 항목
※ 아래는 사용자가 제공한 ‘손해사정 결과’를 그대로 사례 정보로 정리한 것입니다.
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고지위반 없음 |
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암직접치료입원일당 5일 지급 (1일 5만원 기준) |
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질병수술담보 지급 |
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질병수술(3종)담보 지급 |
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암수술담보 (사례 제공 결과에는 ‘지급 항목’으로 명시되지 않음) |
체크 포인트: “암수술담보(500만원)”는 약관상 ‘암 직접수술’ 요건에 해당해야 하므로, 같은 D&C라도 보험사에서 “암 직접수술”로 보지 않거나, 반대로 ‘치료 목적 암수술’로 인정하는지 여부가 상품/약관/코드에 따라 달라질 수 있습니다. 이번 사례에서는 손해사정 결과상 ‘암입원일당+질병수술+3종수술’ 지급이 핵심입니다.
소비자 관점 핵심 쟁점 3가지
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확정진단의 근거는 “병리검사”
자궁내막암은 보통 생검/소파술 후 병리 결과가 확정진단의 핵심 근거가 됩니다. -
D&C가 ‘수술’로 분류되는지, 몇 종 수술인지
질병수술(기본)과 질병수술(3종) 지급은 보통 수술명/수술기록지/수술코드를 기준으로 종수술 분류가 이뤄지는 경우가 많습니다. -
입원일당은 “암 직접치료” 여부가 포인트
단순 검사 목적 입원과 달리, 치료 목적(시술/수술/항암/방사선 등) 입원으로 정리되면 암직접치료입원일당에 해당할 여지가 커집니다.
서류 준비 체크리스트
- 진단서(질병코드 C54.1, 확정진단일 포함)
- 병리검사 결과지(Endometrioid carcinoma, FIGO grade 등 기재)
- 입퇴원확인서(입원 5일)
- 수술(시술)기록지: D&C 시행 내용, 목적(치료 목적) 기재 여부
- 진료비 세부내역서(시술/수술/마취/처치 확인)
- (해당 시) IUD 삽입 관련 기록(부수 처치로 정리될 수 있음)
FAQ
Q1. 자궁내막암은 어떤 서류가 ‘확정진단’에 가장 중요하나요?
일반적으로는 병리검사 결과지(조직검사)가 핵심입니다. 진단서에도 병리 확정 내용이 반영되는지 함께 확인하는 것이 좋습니다.
Q2. D&C(소파술)도 ‘질병수술’로 인정되나요?
상품/약관에 따라 달라질 수 있지만, 이번 사례에서는 질병수술담보와 3종수술담보가 모두 지급된 것으로 정리되어 있습니다. 보통은 수술기록지/코드에 따라 종수술 분류가 이뤄집니다.
Q3. IUD 삽입도 별도 수술비가 나오나요?
경우에 따라 부수 처치로 보고 별도 수술담보로 보지 않는 경우도 있어, 약관의 수술 정의 및 수술코드가 중요합니다. 이번 사례에서는 “질병수술·3종수술” 지급이 확정 포인트였습니다.
Q4. 암수술담보(500만원)는 왜 지급 목록에 없을 수 있나요?
“암 직접수술” 요건을 엄격히 보는 상품도 있어, D&C가 암 직접수술로 인정되는지 여부가 갈릴 수 있습니다. 실제 청구 시에는 수술의 목적(치료 목적)과 수술명/범위, 약관 정의를 맞춰보는 것이 안전합니다.
3줄 요약
- 자궁내막암(C54.1)은 보통 생검/소파술 후 병리검사로 확정되며, 확정 이후 치료 목적 시술/수술이 있으면 담보 청구가 이어질 수 있습니다.
- 이 사례는 입원 5일에 대한 암직접치료입원일당과 질병수술(기본)·질병수술(3종)이 모두 지급되었습니다.
- 수술담보는 수술기록지/수술코드/약관의 수술 정의가 핵심이며, 같은 행위라도 상품별로 결론이 달라질 수 있습니다.