하행결장암에 폐 전이 의심으로 수술·항암치료까지 진행한 보험금 청구사례와 고지위반 쟁점 정리

하행결장암(C18.5) 진단 후 수술과 항암약물치료(FOLFOX+Bevacizumab)를 진행한 사례에서, 청구 가능한 담보를 정리하고 ‘잠복결핵 미고지’로 인한 계약해지(고지의무 위반) 검토가 함께 들어왔을 때 소비자가 확인할 포인트를 정리합니다.

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암진단담보(4,000만원)은 보통 원발암(하행결장암 C18.5) 확정진단을 기준으로 청구하는 경우가 많습니다.
폐 전이(C78.09)는 대개 “새로운 암”이라기보다 전이(병기/상태)로 분류되어, 추가 암진단금이 별도로 나오지 않는 구조인 경우가 흔합니다(약관별 상이).
항암약물치료담보(500만원)는 실제로 항암제 투여가 ‘약관상 항암약물치료’ 정의에 해당하고, 치료 목적/진단이 명확하면 청구 대상이 될 수 있습니다.
중요: 가입 3개월 전 잠복결핵 진단·투약을 미고지했다면, 보험사는 고지의무 위반으로 계약해지/면책을 검토할 수 있어 법·약관 요건을 함께 따져야 합니다.

사례 정보

보험가입 내용

가입
2022년 5월 질병종합보험

질병수술담보
300,000원

질병입원 1일 일당
20,000원

항암약물치료담보
5,000,000원

응급실 내원담보
50,000원

암진단담보
40,000,000원

암 직접치료 입원일당
1일 100,000원

진단내용

하행결장암: C18.5
폐로 전이(또는 전이 의심/확인): C78.09

치료내용(제공 정보 요약)

복통으로 시작 → 관장/장정결제 후 대장내시경 진행, 증상 악화
1주일 후 대학병원 내원, 복부 CT에서 S상 결장 근위부 폐색성 결장암(T2N0) 소견
PET-CT에서 하행결장 원발암 + 우측 폐 전이 의심
2주 후 복강경 결장 분절 절제술 및 림프절 박리술
수술 후 병리: pT3 (근육층 넘어 주위 조직 침윤 소견)
2024년 12월~2025년 1월 완화적(palliative) 1차 FOLFOX + Bevacizumab 항암치료 4회

청구 가능 담보 정리

아래는 “가능성/일반적 흐름” 정리입니다. 실제 지급은 약관 정의, 진단서·병리결과, 치료 목적(직접치료 여부), 중복지급 규정에 따라 달라질 수 있습니다.

1) 암진단담보 4,000만원

핵심 서류: 진단서(질병코드 C18.5), 병리결과지(암 확정), 검사결과(CT/PET-CT 등은 보조)
포인트: 전이 코드(C78.09)는 대개 “추가 진단금”이 아니라 원발암의 상태로 보는 경우가 많습니다(약관별 상이).

2) 항암약물치료담보 500만원

핵심 서류: 항암치료 확인서(요법/투여일), 처방전/투약기록, 진료비 세부내역(약제명 포함)
포인트: 약관상 “항암약물치료”의 정의(항암제 범위, 전이/재발 포함 여부, 완화적 치료 포함 여부)를 확인하는 것이 중요합니다.

3) 질병수술담보 30만원

핵심 서류: 수술기록지(수술명/일자), 진단서, 입퇴원확인서(해당 시)
포인트: 어떤 상품은 암수술은 별도 담보에서만 보거나, 질병수술 담보에서 악성 신생물 수술이 제외/제한될 수 있어 약관 확인이 필요합니다.

4) 암 직접치료 입원일당(1일 10만원) + 질병입원일당(1일 2만원)

핵심 서류: 입퇴원확인서(입원기간), 진료기록(입원 목적이 암의 직접치료인지), 수술/항암 관련 기록
포인트: “직접치료 입원일당”은 암 치료 목적 입원에 해당해야 하는 경우가 많고, 일반 질병입원일당과 중복지급 제한이 있는 상품도 있습니다.

5) 응급실 내원담보 5만원

핵심 서류: 응급실 진료확인서/내원확인서, 진료비 영수증
포인트: “응급” 요건(응급증상/응급실 경유/응급관리료 등)과 제외조건이 약관에 있을 수 있습니다.

이 사례의 핵심 쟁점: 잠복결핵 미고지로 인한 계약조치

기왕증(사례 정보)
보험가입 3개월 전까지 잠복결핵 진단 및 투약 중이었으나 가입 시 미고지. 다만 이번 청구한 암 진단과는 인과관계가 없다고 봄.

보험사 계약조치(사례 정보)
고지위반에 대한 계약해지 검토 대상. 상법상 고지위반과 약관상 알릴의무위반 모두 검토 필요.

소비자 입장에서 체크할 포인트

해지(계약해지) 가능 기간이 남아있는지
보험사는 고지의무 위반을 안 날로부터 일정 기간 내, 그리고 계약일로부터 일정 기간 내에만 해지할 수 있도록 제한되는 구조가 일반적입니다.
“고지위반 사실”이 이번 보험사고(결장암) 발생에 영향을 미쳤는지
약관/법리에 따라, 고지하지 않은 사실이 보험사고와 무관하다는 점이 인정되면 보험금 지급으로 이어질 가능성도 거론됩니다. 다만 입증자료(의무기록/의사 소견 등)가 중요해질 수 있습니다.
고지서 문항의 정확한 내용
“최근 n년 내 치료/투약/진단” 문항이 어떻게 되어 있었는지에 따라 ‘중요한 사항’ 판단이 달라질 수 있습니다.

주의: 고지위반 이슈는 사실관계(고지서 문항, 치료기간, 고의·중과실 여부, 인과관계 자료)에 따라 결론이 크게 달라져 단정하기 어렵습니다.

서류 준비 체크리스트

암진단금/수술/입원 공통

진단서(C18.5, 확정진단일 명시)
병리결과지(수술 조직검사 결과, pT3 등 포함)
수술기록지(분절 절제술, 림프절 박리술)
입퇴원확인서(수술·치료 입원 기간)
진료비 세부내역서(치료 항목 확인용)

항암약물치료담보

항암치료 확인서(요법명, 투여 횟수/기간)
처방전/투여기록(약제명: FOLFOX, Bevacizumab 등)
외래 항암이라면 통원확인/주사실 기록(보험사 요구 시)

고지위반 쟁점 대응(사실 확인용)

가입 당시 청약서/고지서 사본(문항 확인)
잠복결핵 진단·투약 기간이 보이는 진료기록/처방기록
결장암과 잠복결핵의 관련성에 대한 의료진 소견(필요 시)

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자주 묻는 질문

Q1. 결장암 진단금(4,000만원)과 폐 전이(C78.09)로 추가 진단금을 또 받을 수 있나요?

일반적으로 전이암 코드는 “별개의 원발암”이라기보다 원발암의 진행 상태로 해석되는 경우가 많아, 추가 진단금이 자동으로 발생하지는 않는 경우가 흔합니다. 다만 약관에 전이/재발 관련 특약이 있거나, 진단 정의가 다르면 결과가 달라질 수 있어 해당 약관의 ‘암의 정의/지급횟수’를 확인하는 것이 안전합니다.

Q2. 항암약물치료 500만원은 외래로 맞아도 나오나요?

상품마다 다릅니다. “입원 항암”만 보는 경우도 있고, “항암약물치료 자체”를 기준으로 보는 경우도 있습니다. 따라서 약관의 지급요건(입원 필요 여부, 치료 목적, 항암제 범위)과 치료 확인서가 핵심입니다.

Q3. 잠복결핵을 미고지했는데, 결장암과 무관하면 보험금은 받을 수 있나요?

무관하다는 사정이 중요하게 다뤄질 수는 있지만, 실제로는 고지서 문항, 고의·중과실 여부, 보험사가 해지를 할 수 있는 기간, 그리고 보험사고와의 영향(인과관계) 자료 등에 따라 결론이 갈릴 수 있습니다. 이 경우 보험사는 추가 자료를 요구할 수 있고, 소비자도 의무기록/소견 등으로 사실관계를 정리해 두는 것이 도움이 됩니다.

Q4. 암 직접치료 입원일당(10만원)과 질병입원일당(2만원)은 둘 다 받을 수 있나요?

일부 상품은 중복지급이 가능하지만, 일부는 “직접치료 입원일당 지급 시 다른 입원일당은 제외/감액” 같은 조항이 있을 수 있습니다. 중복지급/공제 규정을 약관에서 확인하는 것이 중요합니다.

3줄 요약

원발 하행결장암(C18.5) 확정진단과 수술/항암치료는 암진단금·항암약물치료·입원일당 청구로 이어질 수 있습니다.
폐 전이(C78.09)는 대개 추가 암진단금보다는 “전이(상태)”로 처리되는 경우가 흔해 약관 확인이 핵심입니다.
잠복결핵 미고지가 있으면 계약해지/면책 심사가 붙을 수 있어, 고지서 문항·기간·인과관계 자료를 함께 준비하는 게 안전합니다.

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