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과실 10%인데 왜 상대 수리비를 지급했을까? 자동차보험 과실상계의 오해

과실 10%인데 왜 상대 수리비를 지급했을까? 자동차보험 과실상계의 오해 내 과실이 10%로 더 적은데도 상대방 차량 수리비가 지급됐다면 이상해 보일 수 있습니다. 그러나 자동차보험은 ‘과실상계’ 원칙에 따라 일부 과실이 있으면 그 비율만큼 상대 손해를 부담하게 됩니다. 과실이 상대방보다 작은 데도 사고 상대방의 자동차 수리비 등 보험금을 지급 사례 요약 상대 차량이 진로변경 금지 구간에서 급차선 변경 충돌 사고 발생 과실비율: 신청인 10%, 상대방 90% 신청인 보험회사, 상대 차량 수리비 등 일부 지급 분쟁조정 결과: 보험사 처리 부당하지 않다고 판단 쟁점 한 줄 답변 과실이 10%라도 존재하면, 그 10% 범위 내에서는 상대방 손해를 부담하게 되며 보험회사는 약관에 따라 지급합니다. 자동차보험의 기본 원리: 과실상계 약관 구조(일반적 내용) - 대인배상Ⅰ·Ⅱ, 대물배상으로 산출한 손해액에 - 피해자 측 과실비율을 적용하여 상계 즉, 쌍방과실이면 각자의 과실만큼 서로 책임을 부담 이번 사고에서 신청인의 과실이 10%로 인정되었으므로, 상대방 손해 중 10%는 신청인이 부담하는 구조가 됩니다. 손해사정 판단 구조 (왜 지급이 이루어졌을까?) ① 지급 구조 - 상대 차량 수리비, 치료비 등 손해액 산정 - 위자료, 휴업손해 등 포함 - 상대방 과실 90% 적용 → 자기 부담 90% - 신청인 과실 10% 적용 → 신청인 보험에서 10% 지급 → 일부 과실만큼 상대방 손해를 배상 ② 지급이 없으려면? - 신청인 과실 0% 인정 → 전적으로 상대방 책임인 경우에만 지급 없음 핵심: 과실이 ‘적다’는 것과 ‘없다’는 것은 완전히 다릅니다. 고가차 과실 사고시 저가차 보험료 할증 유예 소비자가 가장 많이 오해하는 부분 오해 ① “내가 피해자인데 왜 돈을 줘야 하지?” → 쌍방과실이면 서로가 동시에 가해자이자 피해자가 됩니다. 오해 ...

전기톱 사고로 좌측 상지부 후유장해 진단을 받고 상해후유장해 보험금 청구사례

전기톱 사고로 좌측 상지부 후유장해 진단을 받고 상해후유장해 1,200만원 산정된 청구사례 마당에서 전기톱 작업 중 좌측 팔목에 심부 열상을 입어 수술 후에도 손목·손가락 신전 제한이 남은 사례입니다. 8개월 경과 후 후유장해진단서(1관절 기능 ‘심한 장해’)를 근거로 상해후유장해 20%가 적용되어 1,200만원이 산정되었습니다. 사례 한눈에 보기 사고 2024년 11월, 마당에서 나무를 베던 중 전기기계(전기톱) 사용 중 좌측 팔목에 10cm 이상 개방성 심부열상 및 개방성 골절(요골·척골 원위부) 동반 진단 좌측 전완부 정무지 외전근건 파열(S5680) 좌측 전완부 단무지 신전근건 파열(S5650) 좌측 전완부 총신전근건 파열(S5650) 외 4건 치료 입원 5일, 탐색술 및 건·근 봉합술 시행 후 경과관찰 후유장해 진단 사고 후 8개월 경과 시점에 ‘한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때’로 영구장해 진단 보험 및 산정 2013년 상해보험 가입 / 상해후유장해 담보 6,000만원 6,000만원 × 20% = 1,200만원 산정 이 사례에서 핵심은 무엇이었나 이 케이스는 “전기톱 사고로 손목 관절 기능 제한이 남았고, 그 제한이 영구적인 후유장해 로 평가될 수 있는 수준인지”가 지급 판단의 중심이었습니다. 보험사 측 조사에서 119 이용 응급실 내원 , 수술(건·근 봉합) , 골절(요골·척골 피질 골절) , 수술 후 신전제한 및 ROM 부족 등이 확인된 것으로 정리됩니다. 포인트 후유장해는 “다쳤다”만으로 결정되기보다, 치료 후 일정 기간 경과 뒤에도 남는 관절 운동범위(ROM) 제한 등 기능장해의 객관적 수치 가 중요하게 다뤄지는 경우가 많습니다. ROM 측정 결과(사례 정보) 손목관절 ROM (측정값 / 정상) 굴곡: 10 / 정상 60 신전: 10 / 정상 60 요사위: 5 / 정상 20 척사우: 5 / 정상 ...

하행결장암에 폐 전이 의심으로 수술·항암치료까지 진행한 보험금 청구사례와 고지위반 쟁점 정리

하행결장암에 폐 전이 의심으로 수술·항암치료까지 진행한 보험금 청구사례와 고지위반 쟁점 정리 하행결장암(C18.5) 진단 후 수술과 항암약물치료(FOLFOX+Bevacizumab)를 진행한 사례에서, 청구 가능한 담보를 정리하고 ‘잠복결핵 미고지’로 인한 계약해지(고지의무 위반) 검토가 함께 들어왔을 때 소비자가 확인할 포인트를 정리합니다. 고기 조심, 운동만? 대장암 위험 낮추는 뜻밖의 식품 바로가기 바로 답하기 암진단담보(4,000만원) 은 보통 원발암(하행결장암 C18.5) 확정진단 을 기준으로 청구하는 경우가 많습니다. 폐 전이(C78.09) 는 대개 “새로운 암”이라기보다 전이(병기/상태) 로 분류되어, 추가 암진단금이 별도로 나오지 않는 구조인 경우가 흔합니다(약관별 상이). 항암약물치료담보(500만원) 는 실제로 항암제 투여가 ‘약관상 항암약물치료’ 정의에 해당 하고, 치료 목적/진단 이 명확하면 청구 대상이 될 수 있습니다. 중요 : 가입 3개월 전 잠복결핵 진단·투약을 미고지했다면, 보험사는 고지의무 위반으로 계약해지/면책 을 검토할 수 있어 법·약관 요건을 함께 따져야 합니다. 사례 정보 보험가입 내용 가입 2022년 5월 질병종합보험 질병수술담보 300,000원 질병입원 1일 일당 20,000원 항암약물치료담보 5,000,000원 응급실 내원담보 50,000원 암진단담보 40,000,000원 암 직접치료 입원일당 1일 100,000원 진단내용 하행결장암: C18.5 폐로 전이(또는 전이 의심/확인): C78.09 치료내용(제공 정보 요약) 복통으로 시작 → 관장/장정결제 후 대장내시경 진행, 증상 악...

4세대 실손에서 백내장 수술 입원비가 거절되고 통원으로만 인정되는 이유

4세대 실손에서 백내장 수술 입원비가 거절되고 통원으로만 인정되는 이유 백내장 수술을 1박 2일로 진행했는데도 ‘입원 실손은 불인정, 통원 실손만 인정’되는 사례가 있습니다. 핵심은 수술 여부가 아니라 ‘입원치료의 의학적 필요성’이 진료기록으로 충분히 설명되는지 입니다. 실손보험의 배신?…백내장 수술 두고 '실질적 입원' 논란 사례 요약 보험상품 : 2024년 가입 4세대 실손(질병입원/질병통원/상해입원/상해통원/비급여주사 등 가입) 진단코드 : H25.8 기타 노년백내장 수술 : 초음파로 수정체 제거 후 인공수정체삽입술(백내장 수술과 동시), 우안 치료 경과 : 수술 1박 2일 입원, 이후 2~3개월 간헐적 외래 방문(검사/치료) 거절 사유(손해사정) : “백내장 정도가 경미한데 난시교정/돋보기 제거 목적의 다초점 인공수정체 삽입”이라며 입원 실손 지급 거절 결론: 왜 ‘질병입원 실손’은 거절되고 ‘질병통원 실손’은 인정될까? 보험사가 두 담보를 다르게 보는 이유는 간단합니다. 통원 은 “입원하지 않고 병원에 방문해 치료받은 비용”을 전제로 하고, 입원 은 “자택 치료가 곤란해 의료진의 관리·관찰을 받으며 치료에 전념해야 하는 상태”를 전제로 보는 경우가 많습니다. 보험사가 흔히 적용하는 구조 백내장 수술 자체 는 ‘외래(통원)로도 가능한 수술’로 보는 시각이 많아, 단순히 1박을 했다는 이유만으로 입원 인정이 되지 않는 경우가 있습니다. 입원이 인정되려면 “입원 중 관찰·처치가 꼭 필요했다”는 개별 사유 가 의무기록에 남아 있어야 한다고 판단하는 경우가 많습니다. 그 근거가 부족하면 보험사는 입원담보(입원 한도 적용)는 거절 하고, 대신 통원담보(통원 한도 적용)로만 계산 해 지급하는 방식을 택하기도 합니다. 즉, 이 케이스에서 “통원으로는 인정한다”는 말...

자궁내막암 진단 후 소파술로 질병수술과 3종수술까지 지급된 어린이보험 보험금 청구사례

자궁내막암 진단 후 소파술로 질병수술과 3종수술까지 지급된 어린이보험 보험금 청구사례 자궁내막암(C54.1)으로 입원 5일, 자궁내막 소파술(D&C)과 생검으로 확진된 뒤 어린이보험에서 암직접치료입원일당과 질병수술(기본/3종)까지 지급된 사례를 소비자 관점에서 정리했습니다. 자궁내막에 비정상적인 세포로 이루어진 암 바로 답하기 암 확정진단 (병리검사 결과) 이후 치료 목적의 시술/수술 이 확인되면, 약관에 따라 암 직접치료 입원일당 과 수술담보 가 함께 지급되는 경우가 있습니다. 이번 사례는 고지위반 없음 으로 확인되었고, 가입한 담보(암입원일당 5일, 질병수술, 3종수술) 이 모두 지급되었습니다. 포인트 : 동일한 의료행위라도 상품마다 “질병수술 분류(종수술)” 기준이 달라 수술명/수술기록지 가 중요합니다. 사례 정보 보험가입 내용 가입 시기 2021년 10월 어린이보험 질병수술담보 질병수술 시 지급 / 가입금액 30만원 질병수술(3종)담보 3종수술 시 지급 / 가입금액 200만원 암수술담보 암진단 후 암 직접수술 시 지급 / 가입금액 500만원 암직접치료입원일당 1일당 5만원 진단내용 자궁내막의 암: C54.1 병리검사 결과(사례 제공 내용) ...

유방암 진단금 받고, 갑상선암도 추가 청구 가능한지 확인한 보험금 청구사례

유방암 진단금 받고, 갑상선암도 추가 청구 가능한지 확인한 보험금 청구사례 유방암(C50.9) 수술로 암진단금·암수술비를 이미 지급받은 뒤, 갑상선 악성신생물(C73)이 조직검사로 확인된 경우 “암진단금이 추가로 나올 수 있는지”를 약관 관점에서 정리한 사례입니다. 암 치료 중 뼈 전이까지!…전이성 골종양 가장 중요한 치료 사례 한 줄 결론 유방암 지급 완료 상태라도, 갑상선암이 ‘별개의 원발암’으로 확정 되고 약관상 암진단담보가 “암마다 1회” 구조 라면 추가 진단금/수술비 청구가 가능 한 경우가 있습니다. 다만 동일 담보 1회(최초 1회) 제한, 전이암 판단, 감액기간 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 보험가입 내용 요약 상품 질병종합보험 (2021년 6월 가입) 암진단담보 가입금액 2,000만원 암수술담보 가입금액 500만원 질병수술(1~5종) 5종 해당 시 가입금액 500만원 특이사항 고지위반 내용 없음 / 실손의료보험 없음 / 유방암 관련 보험금은 모두 지급받음 진단·치료 사실관계 진단코드 유방의 악성신생물: C50.9 갑상선의 악성신생물: C73 치료/경과(제공 내용 기반 정리) 2024년 6월부터 좌측 breast mass, skin dimpling 증상 ...

요추 압박골절 후유장해 보험금 청구사례: 상해장해 가입금액 5천만원 기준 1천5백만원 산정

2024년 1월 눈 오는 날 넘어져 요추 압박골절(S320) 진단을 받고 치료를 진행한 뒤, 2025년 8월 후유장해 30%로 평가되어 상해장해보험금이 산정된 사례를 소비자 관점에서 정리했습니다. 요추 압박골절 후유장해 보험금 청구사례: 상해장해 가입금액 5천만원 기준 1천5백만원 산정 안내 본 글은 사례 기반의 일반 정보입니다. 실제 보상 여부와 산정 방식은 의무기록과 보험약관, 사고 경위에 따라 달라질 수 있습니다. "척추 압박골절, 고령일수록 치명적… 사례 개요 요양병원에서 근무하는 요양사 김○○(가명)님은 2024년 1월 눈이 오는 날, 무거운 물건을 들고 이동하다가 넘어져 허리를 다쳤습니다. 응급실에서 X-ray로 골절이 확인되었고, 이후 CT 검사에서 골절 소견이 정리되었습니다. 입원 치료 4주 후, 통원 치료를 약 6개월 이어갔습니다. 보험 가입과 청구 내용 보험 가입 시기 2015년 7월 청구 유형 상해 후유장해 보험금 담보 상해장해보험담보 가입금액 5,000만원 진단과 진단 근거 진단서 내용 제1요추 압박골절(S320) 진단 기간은 12주로 기재되었습니다. 검사 흐름 요추 압박골절은 척추뼈가 눌리며 높이가 줄거나 형태가 변하는 골절을 의미합니다. 보험금 청구에서는 골절이 확인된 시점과 검사 근거가 중요합니다. 이번 사례는 응급실 X-ray에서 1차 확인 후 CT로 소견이 정리된 흐름입니다. 소비자 포인트 허리 압박골절은 시간이 지나 통증이 줄어도, 영상에서 형태 변화가 남는 경우가 있어 치료 이후 장해 평가로 이어질 수 있습니다. 핵심 통증이 거의 없다는 점과 장해 평가 결과가 항상 같은 방향으로만 결정되는 것은 아닐 수 있습니다. 치료 과정 입원 치료는 4주 진행되었습니다. 퇴원 후 통원 치료는 약 6개월 이어졌습니다. 시술 및 처치...

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지게차 추락 사망 사고, 교통상해사망보험금이 거절된 이유에서 많이 헷갈리는 포인트

지게차 추락 사망 사고, 교통상해사망보험금이 거절된 이유에서 많이 헷갈리는 포인트 지게차 운전 중 발생한 추락 사망 사고라도, 모든 경우가 ‘자동차 운전 중 교통사고’로 인정되는 것은 아닙니다. 이번 사례는 건설기계 분류와 약관상 자동차 정의 때문에 보험금 지급이 갈린 전형적인 케이스입니다. 물류창고 지게차 사고…운전자보험 '교통상해' 보상될까? 사고 내용 정리 피보험자 : 김00님 사고일자 : 2026년 1월 사고장소 : 농로 인근 하천변 사고경위 : 지게차 포크에 사료 팔레트를 싣고 이동 후 하역, 후진 중 급경사지로 미끄러져 약 3미터 하천으로 추락 사고결과 : 사망 청구보험금 : 교통상해사망보험금(자동차 운전 중) 가입된 보험 및 특약 내용 보험종목 : 무배*** 운전자보험 가입시기 : 2024년 5월 적용 특약 : 교통상해사망보장 특별약관 약관 핵심 문구 제1조(보험금 지급사유) 피보험자가 보험기간 중 자동차 운전 중 교통사고 로 발생한 상해의 직접 결과로 사망한 경우 보험금 지급 제2조(자동차의 정의) 자동차관리법 시행규칙 제2조의 자동차 자동차손해배상보장법 시행령 제2조의 건설기계 중 → 덤프트럭, 타이어식 기중기, 트럭지게차 등 손해사정에서 문제된 핵심 쟁점 쟁점 지게차가 약관상 ‘자동차’에 해당하는지 여부 보험사 판단 사고 지게차는 일반 건설기계로, 자동차손해배상보장법상 건설기계에 해당하지 않음 결론 자동차 운전 중 교통사고 아님 → 면책 왜 ‘지게차 사고’인데도 지급이 안 되었을까? 보험 약관에서는 모든 지게차를 자동차로 보지 않습니다. ‘트럭에 적재된 형태의 지게차(트럭지게차)’ 만 자동차로 인정되고, 공사장·농로 등에서 단독으로 사용하는 일반 지게차 는 보통 자동차 범위에서 제외됩니다. ...

자동차사고 후 운행 가능 차량, 견인비용 보험금 못 받는 이유… 많이 헷갈리는 지급 기준

자동차사고 후 운행 가능 차량, 견인비용 보험금 못 받는 이유… 많이 헷갈리는 지급 기준 자동차사고로 차량이 파손됐더라도 ‘자력 운행 가능’ 상태라면 견인비용이 보상되지 않을 수 있습니다. 약관상 견인비 지급 기준과 손해사정 판단 포인트를 사례로 정리합니다. 견인비용 보험금을 지급받지 못한 사례 지금 확인하세요! 사례 요약 차선 변경 중 충돌 → 조수석 문짝 찌그러짐 신청인, 견인차로 정비업체 이동 후 견인비 청구 보험회사: “자력 이동 가능” 이유로 견인비 지급 거절 분쟁조정 신청 → 보험회사 처리 부당하지 않다고 판단 쟁점 한 줄 답변 자동차가 스스로 운행 가능한 상태였다면, 자동차보험 ‘대물배상’에서 정한 견인비용 지급 요건에 해당하지 않을 가능성이 큽니다. 약관상 견인비 보상 기준은? 보상 요건(일반적 약관 기준) - 사고로 손상된 차량이 자력 이동이 불가능 하고 - 정비 가능한 장소까지 운반이 필요 한 경우 핵심 문구 ‘피해물이 자력 이동이 불가능하여 이를 정비 가능한 곳까지 운반할 필요가 있는 경우’ 즉, 단순히 사고가 났다는 이유만으로 견인비가 자동 지급되는 것은 아닙니다. “운행 불가 상태인지 여부” 가 1차 판단 기준이 됩니다. 손해사정은 어떻게 판단할까? (지급 vs 부지급 비교) ① 지급(인정) 가능성이 있는 경우 - 엔진·변속기 파손 등으로 시동 불가 - 타이어 탈락, 축 손상 등으로 주행 위험 - 냉각수·오일 대량 누출로 운행 시 2차 손상 우려 - 경찰 또는 정비업체가 운행 불가 판단한 경우 → ‘자력 이동 불가’가 객관적으로 확인되면 보상 가능성 있음 ② 부지급(거절) 가능성이 높은 경우 - 외판(문짝·범퍼) 찌그러짐 등 경미 손상 - 시동·조향·제동 기능 정상 작동 - 실제로 일정 거리 주행 가능 상태 → 외관 손상만으로는 ‘운행 불가’로 보기 어려움 이번 사례에서는 조수석 문짝이 찌그러졌지만 정비업체까지 자력 운행이 충분히...

하행결장암에 폐 전이 의심으로 수술·항암치료까지 진행한 보험금 청구사례와 고지위반 쟁점 정리

하행결장암에 폐 전이 의심으로 수술·항암치료까지 진행한 보험금 청구사례와 고지위반 쟁점 정리 하행결장암(C18.5) 진단 후 수술과 항암약물치료(FOLFOX+Bevacizumab)를 진행한 사례에서, 청구 가능한 담보를 정리하고 ‘잠복결핵 미고지’로 인한 계약해지(고지의무 위반) 검토가 함께 들어왔을 때 소비자가 확인할 포인트를 정리합니다. 고기 조심, 운동만? 대장암 위험 낮추는 뜻밖의 식품 바로가기 바로 답하기 암진단담보(4,000만원) 은 보통 원발암(하행결장암 C18.5) 확정진단 을 기준으로 청구하는 경우가 많습니다. 폐 전이(C78.09) 는 대개 “새로운 암”이라기보다 전이(병기/상태) 로 분류되어, 추가 암진단금이 별도로 나오지 않는 구조인 경우가 흔합니다(약관별 상이). 항암약물치료담보(500만원) 는 실제로 항암제 투여가 ‘약관상 항암약물치료’ 정의에 해당 하고, 치료 목적/진단 이 명확하면 청구 대상이 될 수 있습니다. 중요 : 가입 3개월 전 잠복결핵 진단·투약을 미고지했다면, 보험사는 고지의무 위반으로 계약해지/면책 을 검토할 수 있어 법·약관 요건을 함께 따져야 합니다. 사례 정보 보험가입 내용 가입 2022년 5월 질병종합보험 질병수술담보 300,000원 질병입원 1일 일당 20,000원 항암약물치료담보 5,000,000원 응급실 내원담보 50,000원 암진단담보 40,000,000원 암 직접치료 입원일당 1일 100,000원 진단내용 하행결장암: C18.5 폐로 전이(또는 전이 의심/확인): C78.09 치료내용(제공 정보 요약) 복통으로 시작 → 관장/장정결제 후 대장내시경 진행, 증상 악...